Intervenciones clinicas sobre el tabaquismo

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3Intervenciones clinicas sobre el tabaquismo

INTRODUCCIÓN

Esta sección de la Guía presenta estrategias específicas para ayudar a los profesionales sanitarios a proporcionar intervenciones breves (menos de 10 minutos). Este tipo de intervenciones la pueden llevar a cabo la mayoría de los profesionales sanitarios, aunque tienen mayor importancia en aquellos que atienden a una amplia variedad de pacientes y tienen limitaciones de tiempo (p. ej., personal médico y de enfermería, médicos ayudantes, enfermería en prácticas, médicos odontólogos, higienistas dentales, terapeutas respiratorios, psicólogos, farmacéuticos, etc.). Las estrategias de intervención contenidas en este capítulo se basan en los datos científicos descritos en los capítulos 6 y 7, así como en las opiniones del panel de expertos. El análisis de la Guía sugiere que una gran variedad de profesionales sanitarios puede llevar a la práctica estas estrategias de forma eficaz.

¿Por qué los miembros de un equipo de profesionales sanitarios con una intensa actividad asistencial debería considerar prioritario tratar el tabaquismo? Los datos son convincentes:

Los profesionales sanitarios pueden establecer una diferencia incluso con una intervención mínima (duración inferior a 3 minutos) (véase capítulo 6).
Hay relación entre la intensidad de la intervención y el resultado del abandono tabáquico (véase capítulo 6)
Incluso si los pacientes no estan preparados para hacer un serio intento de abandono en este momento, el profesional puede hacer intervenciones breves para aumentar la motivación e incrementar las posibilidades de éxito de futuros intentos¹²² (véase capítulo 6).
Los fumadores se plantean el abandono del tabaco influenciados por un amplio conjunto de factores sociales y ambientales (p. ej., mensajes de salud pública, cambios de políticas, mensajes publicitarios de abandono, familiares).
Hay cada vez más datos de que los fumadores que reciben consejo sanitario de abandono y tratamientos para el abandono refieren más satisfacción con su asistencia sanitaria que los fumadores que no los reciben²³^,⁸⁷^,⁸⁸.
Las intervenciones sobre el tabaquismo son muy coste-efectivas (véase capítulo 6).
El consumo de tabaco tiene una elevada tasa de letalidad (más del 50 % de los fumadores de larga evolución morirá por una enfermedad causada por el tabaco¹²³).

El objetivo de estas estrategias es claro: cambiar los patrones clínicos culturales y prácticos con vistas a asegurar que todo paciente fumador sea identificado, reciba consejo para el abandono del tabaco y se le ofrezcan tratamientos de eficacia demostrada. La estrategia insiste en un tema central: es esencial que todos los fumadores reciban al menos una intervención mínima en todas las visitas con profesionales sanitarios. La administración sanitaria y el profesional comparten la responsabilidad de garantizar que esto ocurra. Algunas observaciones son importantes a este respecto. Primero, aunque muchos fumadores son reacios a solicitar tratamientos intensivos frente al tabaquismo¹²⁴^,¹²⁵, sin embargo pueden recibir una intervención mínima en todas las visitas con profesionales sanitarios⁶⁶^,¹²⁶. Segundo, es necesario apoyo institucional para asegurar que se identifique a todos los fumadores y que se les ofrezca un tratamiento adecuado (véase capítulo 5, Intervenciones en los sistemas sanitarios. Importancia de los administradores de sistemas sanitarios, las aseguradoras privadas, los empresarios y los consumidores). Tercero, la limitación temporal que en Estados Unidos tienen los médicos de atención primaria (12–16 minutos de mediana por cada visita)¹²⁷^,¹²⁸ y las restricciones del reembolso favorecen la realización de intervenciones breves, aunque intervenciones más intensivas producirán un mayor porcentaje de éxitos. Finalmente, el aumento del uso de bases de datos electrónicas de pacientes, de los registros de fumadores y recordatorios en la asistencia clínica en tiempo real facilita que las intervenciones breves sobre el tabaquismo se puedan aplicar más fácilmente de diferentes formas en una consulta muy atareada.

Este capítulo está dividido en tres secciones que distribuyen las intervenciones breves en tres tipos de pacientes: (A) fumadores actuales que quieren hacer un intento de abandono en este momento; (B) fumadores que no están dispuestos a hacer un intento de abandono en este momento; (C) exfumadores que han dejado de fumar recientemente. Se debe felicitar a los pacientes que no hayan fumado nunca o que hayan permanecido abstinentes después de un largo período de tiempo, y se les debe animar a continuar con su estilo de vida sin tabaco.

Como cada año más de un 70 % de los fumadores visita a su médico, y más del 50 % al dentista¹²⁹, es esencial que estos profesionales estén preparados para intervenir con todos sus pacientes fumadores. En la tabla 3.1 se exponen los cinco componentes principales (las “5 As”) de la intervención mínima sobre el tabaquismo en atención primaria (Averigüe, Asesore, Aprecie, Ayude, Arregle). Es importante que el profesional sanitario averigüe si el paciente es fumador (estrategia A1), le asesore para el abandono (estrategia A2), y aprecie la motivación para hacer un intento de abandono (estrategia A3). Las estrategias A1-A3 se deben aplicar con todos los fumadores, independiente de su voluntad para dejar el tabaco.

Tabla 3.1

Modelo de las 5 As para el tratamiento del tabaquismo.

Si el paciente está motivado para hacer un intento de abandono, el profesional sanitario debe ayudarle ofreciéndole tratamiento farmacológico o remitiéndole para tratamiento mediante consejo u otro tratamiento adicional (estrategia A4), además de arreglar visitas de seguimiento para prevenir las recaídas (estrategia A5). Si el paciente no está preparado para hacer un intento de abandono, el profesional sanitario debe hacer una entrevista motivacional (estrategias B1 y B2) y programar abordar el tabaquismo en la siguiente visita en la consulta. Las tablas de las estrategias que se presentan más adelante (estrategias A1-A5) presentan sugerencias sobre el contenido y la aplicación de las 5 As. Estas estrategias están diseñadas para intervenciones breves que requieren del profesional sanitario un tiempo de 3 minutos o menos. Los componentes de estas intervenciones constituyen el elemento central de la intervención sobre el tabaquismo, pero no se deben aplicar con rigidez ni de forma invariable. Por ejemplo, el profesional sanitario no tiene por qué realizar personalmente todas las etapas de la intervención. Un profesional sanitario (p. ej., un practicante) puede interrogar al paciente sobre el hábito tabáquico, y cualquier otro profesional sanitario (médico, dentista, personal de enfermería) puede ofrecer un consejo personalizado para el abandono, evaluar la voluntad de abandonar el tabaco y ayudar con los fármacos, y después derivar al paciente a un recurso de intervención contra el tabaco (p. ej., línea telefónica de ayuda al fumador, educador para la salud) que prestarían un tratamiento adicional al paciente. El profesional sanitario seguiría siendo responsable de que el paciente recibiera la asistencia apropiada y del seguimiento posterior, pero, al igual que ocurre con otros tipos de asistencia sanitaria, no sería necesario que un único profesional sanitario realizara todas las intervenciones en persona¹³⁰. Los datos científicos indican que la aplicación completa de las 5 As en diversos contactos clínicos puede ser más eficaz que su aplicación parcial¹³¹.

Estrategia B1

Estrategias de intervención motivacional.

Estrategia B2

Mejora de la motivación para el abandono-las “5 R”.

La eficacia de la intervención sobre el tabaquismo puede reflejar no sólo la contribución de los profesionales individualmente, sino también los sistemas y recursos clínicos de otro tipo disponibles. Por ejemplo, los sistemas de consulta que institucionalizan la evaluación y la intervención sobre el tabaquismo contribuirán a incrementar la probabilidad de que se realicen las 5 As (véase capítulo 5). Las 5 As, descritas en la tabla 3.1, coinciden con las que recomiendan el NCI¹³²^,¹³³ y la American Medical Association⁷⁷, además de otras organizaciones⁷⁵^,^134–137.

Sin embargo, la situación clínica puede llevar a aplicar estos componentes de la intervención en un orden o un formato diferente al que se presenta. Por ejemplo, se han propuesto intervenciones como: Pregunte/Aprecie, Aconseje, Acuerde un objetivo, Ayude, Arregle el seguimiento; Averigüe y Actúe; y Averigüe, Aconseje y Derive¹¹⁶^,¹³⁰^,^138–140.

Cuando se “Ayuda” a los fumadores, además del consejo, a todos los fumadores que hagan un intento de abandono se les deben ofrecer fármacos, excepto cuando esté contraindicado o en poblaciones específicas en las que haya datos insuficientes de eficacia (p. ej., embarazadas, consumidores de tabaco sin humo, fumadores leves y adolescentes). En las tablas 3.2 a 3.11 se exponen las normas para la prescripción del tratamiento farmacológico del tabaquismo.

Tabla 3.2

Guía clínica para prescribir medicación para el tratamiento del tabaquismo.

Tabla 3.3

Uso clínico del bupropión SR (para una información más completa véase el prospecto de la FDA).

Tabla 3.4

Uso clínico del chicle de nicotina (para una información más completa véase el prospecto de la FDA).

Tabla 3.5

Uso clínico del inhalador de nicotina (para una información más completa véase el prospecto de la FDA).

Tabla 3.6

Uso clínico de la pastilla de nicotina (para una información más completa véase el prospecto de la FDA).

Tabla 3.7

Uso clínico del spray nasal de nicotina (para una información más completa véase el prospecto de la FDA).

Tabla 3.8

Uso clínico del parche de nicotina (para una información más completa véase el prospecto de la FDA).

Tabla 3.9

Uso clínico de vareniclina (para una información más completa véase el prospecto de la FDA).

Tabla 3.10

Uso clínico de clonidina (para una información más completa véase el listado completo en el prospecto de la FDA).

Tabla 3.11

Uso clínico de nortriptilina (para una información más completa véase el prospecto de la FDA).

A. Pacientes motivados para dejar de fumar

Estrategia A1. Averiguar: Identificar sistemáticamente a todos los consumidores de tabaco en todas las visitas

Estrategia A.2. Asesorar: Animar firmemente a todos los consumidores a que dejen el tabaco

Estrategia A3. Apreciar: Determinar el grado de motivación para hacer un intento de abandono

Estrategia A4. Ayudar. Ayudar al paciente a dejar el tabaco (dar consejo y medicación)

Estrategia A5. Arreglar: Organizar el contacto de seguimiento

B. Para el paciente que no quiere dejarlo

Fomento de la motivación para dejarlo

Se debe preguntar sistemáticamente a todos los pacientes que acuden a un centro sanitario por el consumo de tabaco. Los profesionales sanitarios deben aconsejar a todos los fumadores que lo dejen y deben evaluar la voluntad de hacer un intento de abandono. En los pacientes que no están preparados para intentarlo en ese momento, los profesionales deben emplear una intervención mínima encaminada a estimular la motivación para el abandono.

Los pacientes que no desean hacer un intento de abandono en una visita pueden carecer de información acerca de los efectos nocivos del consumo de tabaco y de los beneficios del abandono, pueden carecer de recursos económicos, pueden tener temor o inquietud sobre el abandono, o pueden estar desmoralizados a causa de recaídas previas^164–167. Tales pacientes pueden responder a una intervención motivacional breve que se basa en los principios de la entrevista motivacional (EM)¹⁶⁸, una intervención de asesoramiento directiva y centrada en el paciente¹⁶⁹. Hay datos que la EM es eficaz en el aumento de los futuros intentos de abandono^170–174; sin embargo no está claro que la EM incremente la abstinencia en los pacientes motivados para dejar de fumar¹⁷³^,¹⁷⁵^,¹⁷⁶.

Los profesionales sanitarios que emplean técnicas de EM se centran en explorar los sentimientos, creencias, ideas y valores de los fumadores en relación con el consumo de tabaco en un intento de desvelar cualquier ambivalencia sobre el consumo de tabaco¹⁶⁹^,¹⁷⁷^,¹⁷⁸. Una vez que se detecta la ambivalencia, el profesional obtiene selectivamente, mediante la “charla para el cambio” del paciente (p. ej., razones, ideas, necesidades para eliminar el consumo de tabaco) y un “lenguaje de compromiso” (p. ej., intención de pasar a la acción para cambiar la conducta de fumar, como no fumar en casa). Los expertos en EM han observado que pedir a los pacientes que usen sus propias palabras para comprometerse a cambiar es más efectivo que las advertencias, charlas, o argumentos de los profesionales para el abandono, los cuales tienden a incrementar, y no a reducir, la resistencia del paciente al cambio¹⁷⁷.

Los cuatro principios generales que subyacen a la EM son: (1) expresar empatía, (2) desarrollar la discrepancia, (3) vencer la resistencia, y (4) apoyar la autoeficacia¹⁶⁸^,¹⁷⁹. Las intervenciones psicológicas específicas de la EM que se basan en estos principios están incluidas en la tabla de la Estrategia B1. Como es una técnica especializada, puede ser beneficioso que un miembro del personal clínico reciba formación en intervención motivacional. Las áreas de contenidos que se deben tratar en una intervención motivacional se pueden definir por las “5 R”: relevancia, riesgo, recompensa, resistencia, y repetición (Estrategia B2). Las investigaciones sugieren que las “5 R” fomentan futuros intentos de abandono¹⁶⁹^,¹⁸⁰.

C. Para los pacientes que han abandonado recientemente

Tratamientos para los exfumadores recientes

Los fumadores que lo han dejado recientemente se enfrentan a un alto riesgo de recaída. Aunque la mayoría de las recaídas se produce al principio del proceso de abandono⁹⁶^,¹⁰¹^,¹⁸¹ algunas recaídas ocurren meses o incluso años después de la fecha de abandono^181–184. Se han realizado muchos estudios para identificar tratamientos que puedan reducir las probabilidades de futuras recaídas. Estos estudios intentan reducir las recaídas incluyendo terapia tanto psicológica como farmacológica, o proporcionando tratamiento adicional a los fumadores que previamente habían abandonado el tabaco. En general estos estudios no han permitido identificar si el asesoramiento psicológico y el tratamiento farmacológico son eficaces en la reducción de la posibilidad de recaida¹⁸⁵, aunque hay algunos datos de que el envío de cartas personalizadas puede reducir la posibilidad de recaida¹⁸⁶^,¹⁸⁷. Por lo tanto, actualmente la mejor estrategia para lograr altos porcentajes de abstinencia parece ser el uso de los tratamientos más eficaces disponibles, es decir, el tratamiento farmacológico de base científica durante el intento de abandono y el consejo relativamente intenso para el abandono (p. ej., cuatro o más sesiones de 10 minutos o mas de duración).

Los exfumadores a menudo refieren problemas que han empeorado por el síndrome de abstinencia o que coexistían con la conducta de fumar. Si un profesional sanitario entra en contacto con un fumador que ha abandonado recientemente el tabaco, podría reforzar el éxito en la abstinencia revisando los beneficios del abandono y ayudando al paciente a resolver cualquier problema residual que se haya producido por el abandono. (Estrategia C1). Estas muestras de interés y compromiso por parte del profesional sanitario pueden animar al paciente a solicitar ayuda adicional si en último término tiene una recaída. Cuando el profesional sanitario entra en contacto con un paciente fumador que es abstinente y ya no recibe tratamiento contra el tabaquismo, el profesional sanitario puede querer reconocer el éxito del paciente en el abandono. El exfumador abstinente también puede tener problemas relacionados con el abandono que se deban tratar en sí mismos (véase Estrategia C2).

Estrategia C1

Intervenciones con el paciente que ha abandonado recientemente el tabaco.

Estrategia C2

Comentar los problemas a que se enfrentan los exfumadores.

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Publisher

Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, Barcelona

NLM Citation

US Public Health Service. Guía de tratamiento del tabaquismo. Barcelona: Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica; 2010. 3, Intervenciones clinicas sobre el tabaquismo.

Tabla 3.1Modelo de las 5 As para el tratamiento del tabaquismo

Preguntar por el hábito tabáquico Averigüe	Identificar y documentar el hábito tabáquico en todos los pacientes y en todas las visitas. (Estrategia A1)
Dar consejo para el abandono Asesore	De una manera clara, contundente y personalizada, instar a todos los fumadores a que lo abandonen. (Estrategia A2)
Valorar la motivación para hacer un intento Aprecie	¿Está el fumador motivado para hacer un intento de abandono en este momento? (Estrategia A3)
Ayudar en el intento de abandono Ayude	A los pacientes motivados para hacer un intento se les debe ofrecer tratamiento farmacológico y se les debe dar (o derivar para que reciban) consejo y tratamiento adicional para ayudar al paciente en el abandono. (Estrategia A4). En el caso de los pacientes no motivados, se deben hacer intervenciones diseñadas para aumentar los futuros intentos. (Estrategias B1 y B2)
Programar el seguimiento Arregle	En el caso de los pacientes motivados se deben programar contactos para el seguimiento, comenzando en la primera semana después del día del abandono (Estrategia A5) En los pacientes no preparados para hacer un intento de abandono en este momento, se debe abordar en la siguiente visita de seguimiento el consumo de tabaco y el deseo de abandonarlo.

Tabla 3.2Guía clínica para prescribir medicación para el tratamiento del tabaquismo

¿Quiénes deben recibir medicación para el tratamiento del tabaquismo? ¿En qué grupo de fumadores la medicación no ha sido eficaz?	Se debe ofrecer tratamiento farmacológico a todos los fumadores motivados para hacer un intento de abandono excepto cuando la medicación esté contraindicada o en grupos especiales de población dónde los datos científicos de la eficacia del tratamiento farmacológico del tabaquismo son insuficientes (p. ej., embarazadas, consumidores de tabaco sin humo, fumadores leves y adolescentes, véase capítulo 7).
¿Cuáles son los medicamentos de primera elección recomendados en esta actualización de la Guía?	Se recomiendan las siete medicaciones aprobadas por la FDA: bupropión SR, chicle de nicotina, inhalador de nicotina, pastillas de nicotina, spray nasal de nicotina, parche de nicotina y vareniclina. El profesional debe plantearse los medicamentos de primera elección que han sido más eficaces que los parches de nicotina solos: vareniclina 2 mg/día o la combinación de parche de nicotina a largo plazo + terapia sustitutiva con nicitina (TSN) a demanda. Lamentablemente, no hay algoritmos bien aceptados que guíen la selección óptima de los medicamentos de primera elección
¿Existen contraindicaciones, advertencias, precauciones, otras preocupaciones y efectos adversos que afecten a los medicamentos de primera elección contenidos en esta revisión de la Guía?	Las siete medicaciones aprobadas por la FDA tienen contraindicaciones específicas, advertencias, otros problemas y efectos adversos. Véase en los prospectos de la FDA esta información completa, y las actualizaciones de la FDA a las tablas de fármacos individuales de este documento (tablas 3.3–3.9). (Véase la información que se presenta más adelante sobre las medicaciones de segunda línea).
¿Qué otros factores pueden influir en la selección de la medicación?	Factores prácticos pueden condicionar la elección, como la cobertura por seguros, costes directos para el paciente, probabilidad de cumplimiento, prótesis dentales cuando se prevé la utilización de chicle de nicotina, o dermatitis al valorar la indicación del parche de nicotina.
¿Es relevante la experiencia previa del paciente con un fármaco?	Una experiencia previa de éxito (abstinencia mantenida con la medicación) indica que el fármaco puede ayudar al paciente en un siguiente intento de abandono, especialmente si el paciente toleró bien la medicación y fue fácil de usar. Sin embargo, es difícil sacar conclusiones contundentes de un fracaso previo con un fármaco. Algunos datos indican que los retratamientos en las recaídas de algunos fumadores con la misma medicación pueden producir beneficios escasos o nulos¹⁴²^,¹⁴³, en tanto que otros datos sugieren que puede ser muy útil¹⁴⁴.
¿Qué medicamentos deberían utilizarse con un paciente que es muy dependiente de la nicotina?	En fumadores con dependencia nicotínica intensa, los preparados con dosis altas en el caso de los chicles, parches y pastillas de nicotina han sido muy eficaces^145–147. Además, hay datos de que la TSN combinada puede ser particularmente efectiva en la supresión de los síntomas del síndrome de abstinencia.¹⁴⁸^,¹⁴⁹ Por ello, puede que las combinaciones de TSN sean especialmente útiles en fumadores con dependencia nicotínica intensa o con antecedentes de síndrome de abstinencia grave.
¿Debe valorarse el sexo en la elección del tratamiento farmacológico?	Hay datos de que la TSN puede ser eficaz en ambos géneros;^150–152 sin embargo, algunos datos indican que la TSN es menos efectiva en mujeres que en hombres^153–157. Esto puede llevar al profesional sanitario a considerar el uso de otro tipo de medicación en mujeres, como bupropión SR y vareniclina
¿Se considera adecuada la utilización de fármacos para el tratamiento de los fumadores leves (menos de 10 cigarrillos/día)?	Como ya se ha mencionado, las medicaciones para el abandono no han sido beneficiosas en los fumadores leves. No obstante, si se utiliza TSN en estos pacientes, se puede plantear la menor dosis de estos fármacos. No es necesario ajustar la dosis en el caso de vareniclina y bupropión SR.
¿Cuándo debería considerarse la utilización de fármacos de segunda línea para el tratamiento del tabaquismo?	Se debe valorar la prescripción de fármacos de segunda línea (clonidina y nortriptilina) en los pacientes en los que no se puedan utilizar los tratamientos de primera línea, ya sea por contraindicaciones o por falta de eficacia. Se debe evaluar a estos pacientes para detectar contraindicaciones específicas, precauciones, otras preocupaciones y efectos adversos de los fármacos de segunda línea. Consulte en los prospectos de la FDA, y las correspondientes tablas de los fármacos individuales de este documento (tablas 3.10 y 3.11).
¿Qué medicaciones se deberían utilizar en los pacientes preocupados por la ganancia de peso?	Los datos demuestran que el bupropión SR y la TSN, en particular los chicles de nicotina de 4 mg y las pastillas de nicotina de 4 mg, retrasan pero no previenen la ganancia de peso.
¿Existen medicaciones que se debieran considerar especialmente en pacientes con antecedentes de depresión?	El bupropión SR y la nortriptilina parecen ser eficaces en este grupo de pacientes^158–162 (véase capítulo 7) aunque la TSN también parece ser útil en pacientes con estos antecedentes.
¿Deberían evitarse los tratamientos sustitutivos con nicotina en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular?	No. El parche de nicotina en particular ha sido seguro en enfermos cardiovasculares. Véanse tablas 3.3–3.9 y los prospectos de la FDA si se desea una información más completa
¿Los fármacos para el tratamiento del tabaquismo pueden utilizarse durante períodos prolongados de tiempo (p. ej., hasta 6 meses?	Sí. Este abordaje puede ser útil en fumadores que refieren persistencia de los síntomas de abstinencia durante el tratamiento, en los que han recaído en el pasado tras suspender la medicación y en los que desean un tratamiento prolongado. Existe una pequeña proporción de pacientes que dejan de fumar utilizando TSN oral (chicles, spray nasal, inhalador) a demanda a largo plazo. El uso de esta medicación durante 6 meses no plantea riesgos conocidos para la salud, y es poco frecuente que aparezca dependencia a este tipo de tratamiento. Además, la FDA ha aprobado la utilización durante 6 meses de bupropión SR, vareniclina y algunas formas de TSN.
¿Es importante el cumplimiento del tratamiento?	Sí. Es frecuente que el paciente no utilice la medicación tal y como se le ha recomendado (p. ej., no la toma a la dosis recomendada o durante el tiempo prescrito) y esto puede reducir su eficacia
¿Se pueden combinar las medicaciones?	Sí. En cuanto a los fármacos de primera línea, hay datos de que las combinaciones del parche de nicotina a largo plazo (más de 14 semanas) con chicles o spray nasal de nicotina, del parche de nicotina con el inhalador de nicotina y del parche de nicotina con bupropión SR aumentan los porcentajes de abstinencia prolongada en comparación con los grupos de tratamiento con placebo. La combinación de vareniclina con algunas formas de TSN se ha asociado a un mayor porcentaje de efectos adversos (p. ej., náuseas, cefalea)

Tabla 3.3Uso clínico del bupropión SR (para una información más completa véase el prospecto de la FDA)

Uso clínico del Bupropión SR 150 (aprobado por la FDA)
Selección de los pacientes	Adecuado como medicamento de primera elección para el tratamiento del tabaquismo
Precauciones, advertencias, contraindicaciones y efectos adversos (véase la lista completa en el prospecto de la FDA)	Embarazo. Se debe motivar a las fumadoras embarazadas a que dejen el tabaco sin medicación. No se ha demostrado que el bupropión sea eficaz para el tratamiento del tabaquismo en el embarazo (el bupropión es un fármaco de la clase C de la FDA para el embarazo). Este fármaco no se ha evaluado en pacientes lactantes. Enfermedades cardiovasculares. Generalmente se tolera bien; se han registrado casos ocasionales de hipertensión.
Precauciones, contraindicaciones y efectos secundarios (continuación)	Efectos adversos. Los más frecuentes son insomnio (35–40%) y sequedad de boca (10%). Contraindicaciones. El bupropión SR está contraindicado en pacientes con antecedentes de epilepsia y trastornos de la conducta alimentaria, pacientes que toman otras formas de bupropión y en los que han tomado un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO) en los 14 días previos.

Posología	Los pacientes deben iniciar el tratamiento con bupropión SR 1–2 semanas antes de la fecha de abandono del tabaco. Deben iniciar el tratamiento con una dosis de 150 mg por la mañana los 3 primeros días, y posteriormente aumentarán la dosis hasta 150 mg 2 veces al día. La dosis total no debe exceder de 300 mg cada día. La dosis de 150 mg (2 veces/día) debe continuarse de 7 a 12 semanas. Para tratamientos prolongados se podrá considerar el uso de bupropión SR 150 mg/día hasta 6 meses tras el abandono

Disponibilidad	Sólo con receta médica

Instrucciones para la prescripción	Dejar de fumar antes de la fecha de abandono. Algunos pacientes pueden perder las ganas de fumar o reducir espontáneamente su consumo antes de la fecha de abandono. Información posológica. En caso de insomnio importante, puede ser útil adelantar la toma de la dosis vespertina (por la tarde, al menos 8 horas después de la primera dosis). Alcohol. Se recomienda su toma sólo con moderación

Coste^a	1 caja de 60 comprimidos de 150 mg = 97 dólares por mes (genérico); de 197 a 210 dólares en el caso de fármaco “de marca”

a: Los datos del coste se establecieron promediando el precio de venta al público de la medicación en farmacias de Atlanta, GA, Los Angeles, CA, Milwaukee, WI, Sunnyside, NY y en los listados en línea durante el mes de enero de 2008 y pueden no reflejar los descuentos disponibles en planes sanitarios y de otro tipo.

Tabla 3.4Uso clínico del chicle de nicotina (para una información más completa véase el prospecto de la FDA)

Uso clínico del chicle de nicotina (aprobado por la FDA)
Selección de los pacientes	Adecuado como fármaco de primera elección para el tratamiento del tabaquismo
Precauciones, advertencias, contraindicaciones y efectos adversos (véase el listado completo en el prospecto de la FDA)	Embarazo. Se debe motivar a las fumadoras embarazadas a que dejen el tabaco sin medicación. El chicle de nicotina no ha sido eficaz para el tratamiento del tabaquismo en el embarazo (el chicle de nicotina es fármaco de la clase D de la FDA para el embarazo). Este fármaco no se ha evaluado en pacientes lactantes. Enfermedades cardiovasculares. La TSN no es un factor de riesgo independiente de episodios miocárdicos agudos. La TSN se debe utilizar con precaución en los siguientes grupos de pacientes cardiovasculares: en el período inmediatamente posterior (2 semanas) a un infarto de miocardio, pacientes con arritmias graves y pacientes con angina inestable. Efectos adversos. Los efectos adversos más frecuentes con el chicle de nicotina incluyen dolor oral, hipo, dispepsia y dolor de la articulación temporomandibular. Son efectos generalmente leves y transitorios, y a menudo se alivian corrigiendo la técnica de masticación del chicle por parte del paciente (véanse las instrucciones para la prescripción, más adelante)
Posología	Los chicles de nicotina (normales y con sabores) están disponibles en dosis de 2 mg y 4 mg por pieza. Los chicles de 2 mg se recomiendan para fumadores de menos de 25 cigarrillos/día; los chicles de 4 mg se recomiendan para fumadores de 25 o más cigarrillos/día. Debe usarse al menos 1 chicle cada 1 o 2 horas durante las 6 primeras semanas; se recomienda una duración mínima de 12 semanas y no más de 24 piezas por día
Disponibilidad	Sólo de venta sin receta médica
Instrucciones de Prescripción	Técnica de masticación. El chicle se debe masticar lenta-mente hasta que aparezca un sabor a pimienta o especiado; en este momento debe colocarse en la mejilla para facilitar la absorción a través de la mucosa oral. El proceso de mascado y colocación debe realizarse de forma lenta e intermitente, durante aproximadamente 30 minutos o hasta que el sabor desaparezca. Absorción. Las bebidas ácidas (p. ej., café, zumos, bebidas no alcohólicas) interfieren con la absorción oral de la nicotina; así, se debe evitar comer o beber cualquier cosa, excepto agua, 15 minutos antes y durante el uso del chicle. Información posológica. Con frecuencia los pacientes no utilizan suficientes fármacos de TSN a demanda para obtener unos efectos clínicos óptimos. Las instrucciones para la toma del chicle con un horario fijo (al menos un pieza cada 1–2 horas) y por un tiempo de 1–3 meses pueden resultar más beneficiosas que su utilización a demanda.
Coste^a	Los chicles de 2 mg se venden en cajas de diferentes cantidades; cajas de 100–170 piezas = 48 dólares (la cantidad que se use determina la duración del paquete) Los chicles de 4 mg se venden en cajas de diferentes cantidades; cajas de 100–110 piezas = 63 dólares (la cantidad que se use determina la duración del paquete)

: Coste^a Los chicles de 2 mg se venden en cajas de diferentes cantidades; cajas de 100–170 piezas = 48 dólares (la cantidad que se use determina la duración del paquete)

: Los chicles de 4 mg se venden en cajas de diferentes cantidades; cajas de 100–110 piezas = 63 dólares (la cantidad que se use determina la duración del paquete)

a: Los datos del coste se establecieron promediando el precio de venta al público de la medicación en farmacias de Atlanta, GA, Los Angeles, CA, Milwaukee, WI, Sunnyside, NY y en los listados en línea durante el mes de enero de 2008 y pueden no reflejar los descuentos disponibles en planes sanitarios y de otro tipo.

Tabla 3.5Uso clínico del inhalador de nicotina (para una información más completa véase el prospecto de la FDA)

Uso clínico del Inhalador de nicotina (aprobado por la FDA)
Selección de los pacientes	Adecuado como fármaco de primera elección para el tratamiento del tabaquismo
Precauciones, advertencias, contraindicaciones y efectos adversos (véase el listado completo en el prospecto de la FDA)	Embarazo. Se debe motivar a las fumadoras embarazadas a que dejen el tabaco sin medicación. El inhalador de nicotina no ha sido eficaz para el tratamiento del tabaquismo en el embarazo (el inhalador de nicotina durante el embarazo es fármaco de la clase D de la FDA para el embarazo). Este fármaco no se ha evaluado en pacientes lactantes. Enfermedades cardiovasculares. La TSN no es un factor de riesgo independiente de episodios miocárdicos agudos. La TSN se debe utilizar con precaución en los siguientes grupos de pacientes cardiovasculares: en el período inmediatamente posterior (2 semanas) a un infarto de miocardio, pacientes con arritmias graves y pacientes con angina inestable.
Precauciones, advertencias, contraindicaciones y efectos adversos (véase el listado completo en el prospecto de la FDA)	Reacciones de irritación local. La irritación local en la boca y en la garganta se ha descrito hasta en el 40% de los pacientes que utilizan el inhalador de nicotina. También son frecuentes la tos (32%) y la rinitis (23%). Estos efectos se han considerado leves y la frecuencia de los mismos disminuye con el uso continuado del tratamiento.
Posología	La dosis del inhalador de nicotina es una inhalación. Cada cartucho libera un total de 4 mg de nicotina por cada 80 inhalaciones. La dosis recomendada es de 6–16 cartuchos/día. La duración máxima recomendada del tratamiento es de 6 meses. Es necesario instruir al paciente para disminuir progresivamente la dosis en los últimos 3 meses de tratamiento.
Disponibilidad	Sólo con receta médica
Instrucciones para la prescripción	Temperatura ambiental. La liberación de nicotina desde el inhalador disminuye a temperaturas inferiores a 4,4 °C. En ambientes fríos el inhalador y los cartuchos deben conservarse en un bolsillo interior o en otra zona templada. Absorción. Las bebidas ácidas (p. ej., café, zumos, bebidas no alcohólicas) interfieren con la absorción oral de nicotina; así, se debe evitar comer o beber cualquier cosa, excepto agua, 15 minutos antes y durante su uso. Información posológica. Con frecuencia los pacientes no utilizan suficientes fármacos de TSN a demanda para obtener unos efectos clínicos óptimos. Se recomienda su uso hasta 6 meses, con una reducción gradual de la frecuencia de uso a partir de la 6^a–12^a semana de tratamiento. Los mayores beneficios se consiguen con uso de al menos 6 cartuchos diarios con inhalaciones frecuentes.
Coste^a	Una caja de 168 cartuchos de 10 mg = 196 dólares (la duración de la caja dependerá de la frecuencia de utilización del tratamiento )

a: Los datos del coste se establecieron promediando el precio de venta al público de la medicación en farmacias de Atlanta, GA, Los Angeles, CA, Milwaukee, WI, Sunnyside, NY y en los listados en línea durante el mes de enero de 2008 y pueden no reflejar los descuentos disponibles en planes sanitarios y de otro tipo.

Tabla 3.6Uso clínico de la pastilla de nicotina (para una información más completa véase el prospecto de la FDA)

Uso clínico de la pastilla de nicotina (aprobado por la FDA)
Selección de los pacientes	Adecuado como fármaco de primera elección para el tratamiento del tabaquismo
Precauciones, advertencias, contraindicaciones y efectos adversos (véase el listado completo en el prospecto de la FDA)	Embarazo. Se debe motivar a las fumadoras embarazadas a que dejen el tabaco sin medicación. La pastilla de nicotina no ha sido eficaz para el tratamiento del tabaquismo en el embarazo. Este fármaco no se ha evaluado en pacientes lactantes. Aunque la pastilla de nicotina fue aprobada como fármaco de venta sin receta médica, no se ha evaluado su potencial teratógeno por la FDA. Enfermedades cardiovasculares. La TSN no es un factor de riesgo independiente de episodios miocárdicos agudos. La TSN se debe utilizar con precaución en los siguientes grupos de pacientes cardiovasculares: en el período inmediatamente posterior (2 semanas) a un infarto de miocardio, pacientes con arritmias graves y pacientes con angina inestable.
Precauciones, advertencias, contraindicaciones y efectos adversos (véase el listado completo en el prospecto de la FDA)	Efectos adversos. Los efectos adversos descritos con más frecuencia con la pastilla de nicotina son la náusea, el hipo y pirosis. En algunos pacientes las pastillas de 4 mg también se asociaron a un aumento de la incidencia de cefalea y tos (menos del 10 % del total).
Posología	Las pastillas de nicotina están disponibles en dosis de 2 y 4 mg por comprimido. Las pastillas de 2 mg se recomiendan en pacientes que fuman el primer cigarrillo más de 30 minutos después de despertarse, y las pastillas de 4 mg en los que fuman su primer cigarrillo en los 30 primeros minutos después de despertarse. Generalmente se recomienda usar al menos 9 pastillas por día durante las 6 primeras semanas; la duración del tratamiento debe prolongarse hasta 12 semanas y no se aconseja tomar más de 20 pastillas por día
Disponibilidad	Sólo de venta sin receta médica
Instrucciones para la prescripción	Toma de la pastilla. Se debe dejar que la pastilla se disuelva en la boca, y no se debe tragar ni mascar. Absorción. Las bebidas ácidas (p. ej., café, zumos, bebidas no alcohólicas) interfieren con la absorción oral de nicotina; así, se debe evitar comer o beber cualquier cosa, excepto agua, 15 minutos antes y durante el uso de la pastilla de nicotina.
Instrucciones para la prescripción	Información posológica. Con frecuencia los pacientes no utilizan suficientes fármacos de TSN a demanda para obtener unos efectos clínicos óptimos. Generalmente, los pacientes deben usar 1 pastilla cada 1–2 horas durante las 6 primeras semanas de tratamiento, con un mínimo de 9 pastillas/día y desde aquí, disminuir la dosis hasta 1 pastilla cada 2–4 horas durante las semanas 7–9 y posteriormente disminuir hasta 1 pastilla cada 4–8 horas las semanas 10–12.
Costes^a	Pastillas de 2 mg, cajas de 72 piezas = 34 dólares (la cantidad que se use determinará la duración del paquete ) Pastillas de 4 mg, cajas de 72 piezas = 39 dólares (la cantidad que se use determinará la duración del paquete )

a: Los datos del coste se establecieron promediando el precio de venta al público de la medicación en farmacias de Atlanta, GA, Los Angeles, CA, Milwaukee, WI, Sunnyside, NY y en los listados en línea durante el mes de enero de 2008 y pueden no reflejar los descuentos disponibles en planes sanitarios y de otro tipo.

Tabla 3.7Uso clínico del spray nasal de nicotina (para una información más completa véase el prospecto de la FDA)

Uso clínico del Spray Nasal de Nicotina (aprobado por la FDA)
Selección de los pacientes	Adecuado como fármaco de primera elección para el tratamiento del tabaquismo
Precauciones, advertencias, contraindicaciones y efectos adversos (véase el listado completo en el prospecto de la FDA)	Embarazo. Se debe motivar a las fumadoras embarazadas a que dejen el tabaco sin medicación. El spray nasal de nicotina no ha sido eficaz para el tratamiento del tabaquismo en el embarazo. Está clasificado por la FDA como medicamento clase D en cuanto a su perfil de seguridad en el embarazo. No se ha evaluado en pacientes lactantes. Enfermedades cardiovasculares. La TSN no es un factor de riesgo independiente de episodios miocárdicos agudos. La TSN se debe utilizar con precaución en los siguientes grupos de pacientes cardiovasculares: en el período inmediatamente posterior (2 semanas) a un infarto de miocardio, pacientes con arritmias graves y pacientes con angina inestable. Reacciones nasales/en la vía aérea. El 99 % de los fumadores que usan el spray nasal de nicotina refiere irritación nasal moderada a intensa los 2 primeros días de su utilización; además, el 81% sigue refiriendo irritación nasal después de 3 semanas de tratamiento, aunque la intensidad habitualmente era leve a moderada. También se ha descrito congestión nasal y cambios transitorios de los sentidos del olfato y del gusto. El spray nasal de nicotina no se debe usar en pacientes con hiperreactividad bronquial grave. Dependencia. El spray nasal de nicotina produce picos más elevados de nicotina que otras formas de TSN y esto puede originar una mayor dependencia. Aproximadamente el 15–20% de los pacientes refiere usar de forma habitual el spray nasal de nicotina durante mayor tiempo que el recomendado (6–12 meses) y el 5% utiliza el spray nasal a dosis más elevadas que las prescritas.
Posología	Una dosis de spray nasal de nicotina supone la instilación de 0,5 mg en cada fosa nasal (1 mg en total). La posología inicial debe ser de 1–2 dosis por hora, aumentando según la necesidad para el tratamiento de los síntomas referidos. El tratamiento mínimo recomendado es de 8 dosis por día con un límite máximo de 40 dosis/día (5 dosis/hora). Cada spray contiene aproximadamente 100 dosis. La duración recomendada del tratamiento es de 3 a 6 meses
Disponibilidad	Sólo con receta médica
Instrucciones para la prescripción	Información posológica. El paciente no debe sorber la nariz, tragar o inhalar a través de la nariz mientras se administra la dosis, ya que esto aumentará la irritación. Es mejor hacer la maniobra de inhalación con la cabeza levemente inclinada hacia atrás.
Coste^a	49 dólares por envase (la cantidad que se use determinará la duración del paquete)

a: Los datos del coste se establecieron promediando el precio de venta al público de la medicación en farmacias de Atlanta, GA, Los Angeles, CA, Milwaukee, WI, Sunnyside, NY y en los listados en línea durante el mes de enero de 2008 y pueden no reflejar los descuentos disponibles en planes sanitarios y de otro tipo.

Tabla 3.8Uso clínico del parche de nicotina (para una información más completa véase el prospecto de la FDA)

Uso clínico del parche de nicotina (aprobado por la FDA)
Selección de los pacientes	Adecuado como fármaco de primera elección para el tratamiento del tabaquismo
Precauciones, advertencias, contraindicaciones y efectos adversos (véase el listado completo en el prospecto de la FDA)	Embarazo. Se debe motivar a las fumadoras embarazadas a que dejen el tabaco sin medicación. El parche de nicotina no ha sido eficaz para el tratamiento del tabaquismo en el embarazo. Está clasificado por la FDA como medicamento clase D en cuanto a su perfil de seguridad en el embarazo. No se ha evaluado en pacientes lactantes. Enfermedades cardiovasculares. La TSN no es un factor de riesgo independiente de episodios miocárdicos agudos. La TSN se debe utilizar con precaución en los siguientes grupos de pacientes cardiovasculares: en el período inmediatamente posterior (2 semanas) a un infarto de miocardio, pacientes con arritmias graves y pacientes con angina inestable. Reacciones cutáneas. Hasta el 50% de los pacientes que usan parches de nicotina tiene reacciones cutáneas locales, que son leves y autolimitadas, aunque ocasionalmente empeoran durante el tratamiento. El tratamiento tópico de estas reacciones locales con crema de hidrocortisona (al 1%) o de triamcinolona (al 0,5%) y el cambio de la colocación del parche puede mejorar estas reacciones. En menos del 5% de estos pacientes será necesario suspender el parche de nicotina. Otros efectos adversos. Insomnio y/o sueños vívidos
Posología	El tratamiento con parches de nicotina durante 8 semanas o menos ha sido tan eficaz como en períodos más prolongados. A veces se dispone de parches de diferentes dosis, y con diferentes regímenes posológicos. Las recomendaciones sobre las dosis y duración del tratamiento contenidas en esta tabla son ejemplos y son los profesionales sanitarios los que deberán individualizar el tratamiento dependiendo de características específicas, como experiencias previas del paciente con los parches, cantidad de tabaco fumada, grado de dependencia, etc.
Disponibilidad	Medicación de venta sin receta médica o con receta médica
Tipo Posología progresivamente decreciente	Duración 4 semanas Otras 2 semanas Otras 2 semanas	Posología 21 mg/24 horas 14 mg/24 horas 7 mg/24 horas
Administración única	Se dispone de dosis de 22 mg/24 h y 11 mg/24 h (para fumadores leves) en regímenes con parches en una sola fase.
Instrucciones para la prescripción	Localización. Al comienzo del día el paciente debe colocar un nuevo parche sobre una zona relativamente lampiña, habitualmente entre el cuello y la cintura, cambiando de localización con frecuencia para reducir la irritación cutánea local. Actividades. Sin restricciones durante la utilización del parche Información posológica. Los parches se deben utilizar tan pronto como el paciente se despierte el día del abandono. En los sujetos que tengan interrupciones del sueño el paciente debe retirar el parche de 24 h antes de acostarse, o debe usar parches de 16 h (que se deben usar mientras el paciente esté despierto).
Coste^a	Cajas de parches de 7 mg = 37 dólares (la cantidad que se use determinará la duración de la caja ) Cajas de parches de 14 mg = 47 dólares (la cantidad que se use determinará la duración de la caja ) Cajas de parches de 21 mg = 48 dólares (la cantidad que se use determinará la duración de la caja )

a: Los datos del coste se establecieron promediando el precio de venta al público de la medicación en farmacias de Atlanta, GA, Los Angeles, CA, Milwaukee, WI, Sunnyside, NY y en los listados en línea durante el mes de enero de 2008 y pueden no reflejar los descuentos disponibles en planes sanitarios y de otro tipo.

Tabla 3.9Uso clínico de vareniclina (para una información más completa véase el prospecto de la FDA)

Uso clínico de Vareniclina (aprobado por la FDA)
Selección de pacientes	Adecuado como fármaco de primera elección para el tratamiento del tabaquismo
Precauciones, advertencias, contraindicaciones y efectos adversos (véase el listado completo en el prospecto de la FDA)	Embarazo. Se debe motivar a las fumadoras embarazadas a que dejen el tabaco sin medicación. Vareniclina no ha sido eficaz para el tratamiento del tabaquismo en el embarazo. Está clasificado por la FDA como medicamento clase D en cuanto a su perfil de seguridad en el embarazo. No se ha evaluado en pacientes lactantes. Enfermedades cardiovasculares. No está contraindicado. Precauciones. Se debe usar con precaución en pacientes con insuficiencia renal significativa (aclaramiento de creatinina <30 ml/h) y en pacientes en diálisis; la dosis debe reducirse a la mitad en estos pacientes. Los pacientes que toman vareniclina pueden tener deterioro de la capacidad de conducir y manejar maquinaria pesada.
Precauciones, advertencias, contraindicaciones y efectos adversos (véase el listado completo en el prospecto de la FDA)	Advertencias. En febrero de 2008 la FDA añadió una advertencia acerca del uso de vareniclina. Específicamente, señalaba que se había descrito estado de ánimo deprimido, agitación, trastornos de conducta, ideación suicida y suicidio en pacientes tratados con vareniclina. La FDA recomienda que los pacientes comuniquen a sus profesionales sanitarios cualquier antecedente de enfermedad psiquiátrica antes de iniciar la toma de esta medicación, y que los profesionales sanitarios monitoricen de cerca a los pacientes para detectar cambios del estado de ánimo y de la conducta cuando prescriban vareniclina. De acuerdo con estas recomendaciones de la FDA, los profesionales sanitarios deben preguntar los antecedentes psiquiátricos de sus pacientes. Efectos adversos. Náuseas, alteraciones del sueño, sueños anormales/vividos/extraños.
Posología	La toma de vareniclina se inicia 1 semana antes de la fecha de abandono, a una dosis de 0,5 mg una vez al día los 3 primeros días, seguido por 0,5 mg dos veces al día los 4 días siguientes, seguido por 1 mg dos veces al día durante 3 meses. La vareniclina está autorizada como tratamiento de mantenimiento hasta 6 meses de tratamiento. Nota: se debe indicar al paciente que deje de fumar el día 8, cuando la dosis se aumente hasta 1 mg dos veces al día.
Disponibilidad	Sólo con receta médica
Instrucciones para la prescripción	Dejar de fumar antes de la fecha prevista. Algunos pacientes pueden perder las ganas de fumar o reducir espontáneamente su consumo antes de la fecha de abandono. Información posológica. Para reducir las náuseas se debe tomar el comprimido con el estómago lleno. Para reducir el insomnio se debe tomar el segundo comprimido con la cena, y no al acostarse.
Coste^a	Caja de 56 comprimidos de 1 mg = 131 dólares (tratamiento para 1 mes)

a: Los datos del coste se establecieron promediando el precio de venta al público de la medicación en farmacias de Atlanta, GA, Los Angeles, CA, Milwaukee, WI, Sunnyside, NY y en los listados en línea durante el mes de enero de 2008 y pueden no reflejar los descuentos disponibles en planes sanitarios y de otro tipo.

Tabla 3.10Uso clínico de clonidina (para una información más completa véase el listado completo en el prospecto de la FDA)

Uso clínico de clonidina (no aprobado por la FDA para el tratamiento del tabaquismo)
Selección de pacientes	Adecuado como fármaco de segunda línea para el tratamiento del tabaquismo
Precauciones, advertencias, contraindicaciones y efectos adversos (véase el listado completo en el prospecto de la FDA)	Embarazo. Se debe motivar a las fumadoras embarazadas a que dejen el tabaco sin medicación. La clonidina no ha sido eficaz para el tratamiento del tabaquismo en el embarazo. es un fármaco de la clase C de la FDA para el embarazo. No se ha evaluado en pacientes lactantes. Actividades. Se debe advertir a los pacientes que realizan actividades potencialmente peligrosas, como conducir vehículos y manejar maquinaria pesada, del posible efecto sedante de este fármaco.
Precauciones, advertencias, contraindicaciones y efectos adversos (véase el listado completo en el prospecto de la FDA)	Efectos adversos. Los más frecuentes descritos incluyen: sequedad de boca (40%), somnolencia (33%), mareo (16%), sedación (10%) y estreñimiento (10%). Como cualquier antihipertensivo, se puede esperar que la clonidina reduzca la tensión arterial en la mayoría de los pacientes; por ello, los profesionales sanitarios deben monitorizar la tensión cuando utilicen esta medicación. Hipertensión de rebote. Cuando se interrumpe este tratamiento, si no se reduce gradualmente la dosis en un período de 2 a 4 días puede aparecer un rápido incremento de la tensión arterial, agitación, confusión y/o temblor.
Posología	La dosis utilizada ha variado significativamente en diferentes ensayos clínicos, de 0,15 a 0,75 mg/día por vía oral y de 0,10 a 0,20 mg por vía transdérmica (TTS), sin una clara relación dosis-respuesta en los resultados obtenidos. La dosis inicial recomendada es de 0,10 mg dos veces al día por vía oral o 0,10 mg/día por vía transdérmica, aumentando posteriormente en 0,10 mg/día por semana si es preciso. La duración total del tratamiento varía según los estudios, oscilando entre 3 y 10 semanas.
Disponibilidad	Sólo con receta médica (independientemente de la vía de administración)
Instrucciones de prescripción	Inicio del tratamiento. Se debe iniciar el tratamiento con clonidina antes de la fecha de abandono (hasta 3 días) o ese mismo día. Información posológica. Si el paciente utiliza la vía transdérmica, al inicio de cada semana debe colocar un nuevo parche en una zona relativamente lampiña situada entre el cuello y la cintura. No se debe interrumpir la medicación bruscamente.
Coste^a	Vía Oral: Una caja de 60 comprimidos de 1 mg = 13 dólares (la dosis recomendada determinará la duración de la caja) Vía transdérmica: envase de 4 parches TTS = 106 dólares

a: Los datos del coste se establecieron promediando el precio de venta al público de la medicación en farmacias de Atlanta, GA, Los Angeles, CA, Milwaukee, WI, Sunnyside, NY y en los listados en línea durante el mes de enero de 2008 y pueden no reflejar los descuentos disponibles en planes sanitarios y de otro tipo.

Tabla 3.11Uso clínico de nortriptilina (para una información más completa véase el prospecto de la FDA)

Uso clínico de nortriptilina (no aprobado por la FDA para el tratamiento del tabaquismo)
Selección de los pacientes	Adecuado como fármaco de segunda línea para el tratamiento del tabaquismo

Precauciones, advertencias, contraindicaciones y efectos adversos (véase el listado completo en el prospecto de la FDA)	Embarazo. Se debe motivar a las fumadoras embarazadas a que dejen el tabaco sin medicación. La nortriptilina no ha sido eficaz para el tratamiento del tabaquismo en el embarazo. es un fármaco de la clase D de la FDA para el embarazo. No se ha evaluado en pacientes lactantes. Efectos adversos. Los más frecuentes son sedación, sequedad de boca (64–78%), visión borrosa (16%), retención urinaria, mareo (49%) y temblor de manos (23%). Actividades. La nortriptilina puede dificultar las capacidades mentales y/o físicas necesarias para realizar tareas peligrosas, como conducir vehículos y manejar maquinaria pesada; por tanto, se debe advertir a los pacientes de estos posibles efectos adversos con el uso de esta medicación.

Precauciones, advertencias, contraindicaciones y efectos adversos (véase el listado completo en el prospecto de la FDA)	Efectos cardiovasculares y otros. Debido al riesgo de arritmias y alteración de la contractilidad miocárdica, debe usarse con precaución en pacientes con enfermedades cardiovasculares. No debe administrarse conjuntamente con IMAO

Posología	La dosis inicial usada en los ensayos de abandono del tabaco es de 25 mg/día, aumentándola gradualmente hasta alcanzar el objetivo de 75–100 mg/día. La duración recomendada del tratamiento del tabaquismo en los estudios clínicos es de aproximadamente 12 semanas, aunque los profesionales sanitarios pueden plantearse prolongar el tratamiento hasta 6 meses.

Disponibilidad	Nortriptilina HCl: Sólo con receta médica

Instrucciones para la prescripción	Inicio. El tratamiento comienza de 10 a 28 días antes de la fecha de abandono para permitir que el fármaco alcance el estado estable de su dosis terapéutica. Monitorización del tratamiento. Aunque no se han determinado las concentraciones sanguíneas terapéuticas para el abandono del tabaco, se debe plantear la monitorización terapéutica de la concentración plasmática de nortriptilina según la Guía de la American Psychiatric Association para el tratamiento de la depresión. Los profesionales sanitarios pueden decidir evaluar la concentración plasmática de nortriptilina cuando sea necesario¹⁶³.

Instrucciones para la prescripción	Información posológica. No se debe interrumpir bruscamente el tratamiento para evitar la aparición de síndrome de abstinencia. La sobredosis puede producir toxicidad cardiovascular grave y potencialmente mortal, además de convulsiones y coma. Se debe valorar minuciosamente el riesgo de sobredosis antes de iniciar el tratamiento
Coste^a	Caja de 60 comprimidos de 25 mg = 24 dólares (la dosis diaria determinará cuánto dura la caja.)

a: Los datos del coste se establecieron promediando el precio de venta al público de la medicación en farmacias de Atlanta, GA, Los Angeles, CA, Milwaukee, WI, Sunnyside, NY y en los listados en línea durante el mes de enero de 2008 y pueden no reflejar los descuentos disponibles en planes sanitarios y de otro tipo.

Estrategia A1Averiguar: Identificar sistemáticamente a todos los consumidores de tabaco en todas las visitas

Acción	Estrategias de aplicación

Aplicar un sistema en todo el centro que asegure que se pregunte a todos los pacientes sobre el consumo de tabaco en todas las visitas, documentando así su hábito tabáquico^a	Ampliar los signos vitales para incluir la presencia o no de consumo de tabaco, o utilizar un sistema universal alternativo para su identificación^b
	SIGNOS VITALES
	Tensión arterial________________________
	Pulso________________________________
	Peso_________________________________
	Temperatura___________________________
	Frecuencia respiratoria___________________
	Consumo de tabaco (señalar uno):
	Activo/Exfumador/Nunca

a: No es necesario repetir la valoración en el caso de un adulto que no haya fumado nunca o lleve muchos años sin fumar y en el que esta información esté claramente recogida en la historia clínica.

b: Las alternativas a la inclusión del consumo de tabaco en la valoración de los signos vitales de los pacientes incluyen etiquetas adhesivas en las historias de todos los pacientes, o la indicación del hábito tabáquico mediante historias clínicas electrónicas o sistemas de recordatorio computarizados.

Estrategia A.2Asesorar: Animar firmemente a todos los consumidores a que dejen el tabaco

Acción

Estrategias de aplicación

De manera clara, firme y personalizada, animar a todos los fumadores a que dejen el tabaco

El consejo debe ser: Claro:
“Es importante que deje de fumar (o de usar el tabaco de mascar) ahora, y yo puedo ayudarle”. “No basta con disminuir la cantidad de consumo mientras se encuentre enfermo” “Fumar ocasionalmente o en poca cantidad será también peligroso”.
Firme: “Como su médico, quiero que sepa que dejar de fumar es la medida más importante que puede tomar para proteger su salud actualmente y en el futuro. El equipo médico y yo le ayudaremos”.
Personalizado: Asociar el consumo de tabaco con los síntomas y problemas de salud actuales, y/o su coste social y económico, y/o el efecto sobre la salud de los niños y de otros familiares: “Continuar fumando empeorará su asma, y dejar de fumar puede mejorar mucho su salud”. “Dejar de fumar puede reducir el número de infecciones de oído de su hijo”.

Estrategia A3Apreciar: Determinar el grado de motivación para hacer un intento de abandono

Acción

Estrategias de aplicación

Valorar en todos los fumadores la motivación para hacer un intento de abandono en este momento

Determinar el grado de motivación de los pacientes para dejar de fumar: “¿Está usted dispuesto a hacer un intento de abandono del tabaco?”

Si el paciente está dispuesto y motivado se le debe ofrecer ayuda (véase capítulo 3A, estrategia A4).
- - Si el paciente quiere participar en un tratamiento intensivo, se le debe aplicar dicho tratamiento, o derivarle para que reciba una intervención intensiva (véase capítulo 4).
- - Si el paciente pertenece a un grupo de población especial (p. ej., adolescentes, embarazadas, minorías raciales o étnicas) se planteará dar información complementaria (véase capítulo 7)
Si el paciente afirma claramente que no está motivado para hacer un intento de abandono en este momento, se elaborará una intervención para aumentar la motivación con vistas a la realización de futuros intentos de abandono (véase capítulo 3B).

Estrategia A4Ayudar. Ayudar al paciente a dejar el tabaco (dar consejo y medicación)

Acción	Estrategias de aplicación
Ayudar al paciente con un plan para dejar de fumar	Preparación de los pacientes para el abandono: Fije una fecha para el abandono. Idealmente, el día debe estar en las 2 semanas siguientes Hable a familiares, amigos y compañeros de trabajo sobre el abandono, y pedir comprensión y apoyo. Anticípese a las dificultades que pueden aparecer durante el intento de abandono, particularmente en las primeras semanas. Esto incluye los síntomas del síndrome de abstinencia nicotínico. Elimine de su entorno todas las referencias al tabaco. Antes de la fecha de abandono, evite fumar en los lugares dónde pase mucho tiempo (p. ej., trabajo, casa, coche). Haga que su casa esté libre de humos.
Recomendar el uso de medicación autorizada, excepto cuando esté contraindicada o en poblaciones especiales con datos científicos insuficientes (p. ej., embarazada, consumidor de tabaco sin humo, fumador leve o adolescente).	Recomiende el uso de medicaciones que se consideran eficaces en esta Guía (véanse en la tabla 3.2 las guía clínica, y en tablas 3.3 Recomiende el uso de medicaciones que se consideran eficaces en esta Guía (véanse la tabla 3.2 como guía clínica, y en las tablas 3.3 a 3.11 las instrucciones específicas y precauciones de uso). Explique cómo estos fármacos aumentan el éxito del abandono y reducen los síntomas del síndrome de abstinencia. Los medicamentos de primera elección incluyen: bupropión SR, chicle de nicotina, inhalador de nicotina, comprimido de nicotina, spray nasal de nicotina, parche de nicotina y vareniclina; la medicación de segunda línea incluye clonidina y nortriptilina. Hay datos insuficientes para recomendar fármacos en ciertos grupos de población (p. ej., embarazadas, consumidores de tabaco sin humo, fumadores leves y adolescentes).
Dar consejos prácticos (resolución de problemas/ formación en habilidades	Abstinencia. Es esencial esforzarse para conseguir una abstinencia total. Ni siquiera una calada después de la fecha de abandono¹⁴¹. Experiencia previa de abandono. Identificar qué ayudó y qué perjudicó en intentos previos de abandono. Apoyarse en el éxito del pasado. Anticípese a las dificultades y desencadenantes del próximo intento. Discuta las dificultades/desencadenantes y cómo el paciente podrá superarlos con éxito (p. ej., evitar desencadenantes, alterar la rutina). Alcohol. Como el alcohol se asocia a las recaídas, el paciente debe plantearse limitar o abstenerse de beber alcohol durante el abandono (no olvidar que reducir la ingesta de alcohol puede desencadenar un síndrome de abstinencia en los paciente alcohólicos). Presencia de otros fumadores en la familia. El abandono es más difícil cuando hay otros fumadores en la familia. Los pacientes deberían animar a éstos a que dejaran el tabaco con ellos o a no fumar en su presencia. Para otros consejos prácticos, véase tabla 6.19
Ofrecer apoyo social durante el tratamiento	Facilite el apoyo del entorno clínico durante el proceso de motivación del paciente en su intento de abandono. “Mi equipo y yo estamos dispuestos a ayudarle en cualquier momento”. “Le recomiendo un tratamiento que le ofrecerá apoyo continuado durante el proceso”. Para otras descripciones de apoyo social durante el tratamiento, véase tabla 6.20.
Entregar materiales de autoayuda, incluyendo información sobre las líneas telefónicas de ayuda.	Fuentes: agencias oficiales, agencias no gubernamentales, red nacional de líneas telefónicas de ayuda al fumador (1-800- QUIT-NOW) y departamentos de salud/líneas telefónicas de ayuda locales, estatales, de comunidades étnicas (véase Apéndice B para las direcciones de páginas Web) Tipo: Información adecuada desde los puntos de vista cultural, étnico, educativo y etario. Localización: fácilmente accesibles y disponibles en todos los centros de trabajo de los profesionales
Para el fumador no motivado para hacer un intento actualmente	Véase sección 3B

Estrategia A5Arreglar: Organizar el contacto de seguimiento

Acción

Estrategias de aplicación

Programar el contacto para el seguimiento, personal o telefónico

Calendario: El primer contacto de seguimiento debería realizarse poco después de la fecha de abandono, preferiblemente en la primera semana. Se recomienda programar un segundo contacto en el primer mes. Programar las demás visitas según esté indicado.
Acciones durante el seguimiento: En todos los pacientes, identifique los problemas ya detectados y anticípese a las dificultades del futuro inmediato. Valore el uso de medicación y sus problemas. Recuerde las líneas telefónicas de ayuda al fumador (1-800-QUIT-NOW). Aborde el consumo de tabaco en la siguiente consulta (trate el tabaquismo como una enfermedad crónica)
Felicite a los pacientes que permanezcan abstinentes.
Si se ha producido una recaída, revise las circunstancias y motivos y consiga de los pacientes el compromiso de abstinencia total. En estos casos, plantéese la posibilidad de realizar un tratamiento más intensivo o una derivación a otros profesionales para dicho tratamiento (véase capítulo 4)

Para fumadores que no quieren dejarlo ahora

Véase sección 3B

Estrategia B1Estrategias de intervención motivacional

Expresar empatía	Usar preguntas abiertas para explorar: - La importancia de abordar el consumo de tabaco (p. ej., “¿Qué importancia tiene para usted el abandono del tabaco?”) - Preocupaciones y beneficios en relación con el abandono del tabaco (p. ej., “¿Qué puede ocurrir si lo abandona?”) Utilizar escucha reflexiva para encontrar entendimiento mutuo: - Reflejar palabras o significados (p. ej., “Así que piensa que fumar le ayuda a mantener el peso”). - Resumir (p. ej., “Lo que he oído hasta ahora es que fumar es algo que le gusta. Por otro lado, su novio detesta el tabaco, y usted está preocupada porque pueda presentar una enfermedad grave”). Normalizar sentimientos e inquietudes (p. ej., “Mucha gente está preocupada por poder apañárselas sin cigarrillos”) Apoyar la autonomía del paciente y su derecho a escoger o rechazar el cambio (p. ej., “Entiendo que dice que no está preparado para dejar de fumar ahora. Estoy aquí para ayudarle cuando esté preparado”).
Desarrollar la discrepancia	Destacar la discrepancia entre el comportamiento actual del paciente y las prioridades, valores y objetivos que expresa (p. ej., “Parece que está muy dedicado a su familia. ¿Cómo piensa que el hecho de fumar está afectando a sus hijos?”) Reforzar y apoyar mediante “charlas para el cambio” y lenguaje de “compromiso”: - “Así que se da cuenta de que fumar está afectando a su respiración y hace que tenga dificultad para jugar con sus hijos”. - “Es estupendo que vaya a dejar el tabaco cuando haya pasado esta etapa de exceso de trabajo”. Crear y profundizar en el compromiso para el cambio: - “Hay tratamientos efectivos que aliviarán la dificultad del abandono, como apoyo psicológico y medicamentos”. - “Nos gustaría ayudarle a evitar un ictus como el que tuvo su padre”.
Vencer la resistencia	Dejar de dar órdenes y usar la reflexión cuando el paciente exprese resistencia. - “Parece que se siente presionado por fumar”. Manifestar empatía: - “Está preocupado por cómo va a controlar el síndrome de abstinencia” Pedir permiso para proporcionar información: -“¿Le gustaría oír algunas estrategias que pueden serle útiles para abordar esa preocupación durante el proceso de abandono?”
Apoyar la autoeficacia	Ayudar al paciente a identificar los éxitos pasados y a utilizarlos como base: - “Así que la última vez que intentó abandonarlo tuvo bastante éxito”. Ofrecer opciones para realizar pequeños avances asequibles hacia el cambio: - Llamar al teléfono de ayuda al fumador (1-800-QUIT-NOW) para solicitar consejo e información. - Leer sobre estrategias y beneficios del abandono del tabaco. - Cambiar el patrón de consumo de tabaco (p. ej., no fumar en casa). - Pedir al paciente que comparta sus ideas sobre las estrategias de abandono.

Estrategia B2Mejora de la motivación para el abandono-las “5 R”

Relevancia	Animar al paciente a que señale por qué el abandono es relevante para él, y que sea lo más específico que pueda. La información motivacional tiene su máximo efecto si es relevante para la enfermedad o riesgo de enfermedad del paciente, su familia o un situación social (p. ej., tener niños en casa), preocupación por la salud, edad, sexo, y otras características importantes (p. ej., experiencias en abandonos previos, dificultades personales para dejar de fumar).

Riesgo	El profesional sanitario debe pedir al paciente que identifique consecuencias negativas del consumo de tabaco. Puede sugerir y realzar las que sean más relevantes para el paciente. El profesional sanitario debe insistir en que fumar cigarrillos con bajo contenido en alquitrán y nicotina o el uso de otras formas de tabaco (p. ej., tabaco sin humo, puros y pipas) no eliminará estos riesgos. Algunos ejemplos de riesgo son: Riesgos agudos: dificultad respiratoria, agudización de asma, incremento del riesgo de infecciones respiratorias, perjudicial para el embarazo, impotencia, infertilidad. Riesgos a largo plazo: Accidente cerebrovascular e infarto de miocardio, cáncer de pulmón y otros canceres (p. ej., laringe, cavidad oral, faringe, esófago, páncreas, estomago, riñón, vejiga, cuello uterino y leucemia mielocítica aguda), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (bronquitis crónica y enfisema), osteoporosis, discapacidad crónica y necesidad de asistencia prolongada. Riesgos ambientales: Aumento del riesgo de cáncer de pulmón y cardiopatía isquémica en los cónyuges, aumento del riesgo de bajo peso al nacimiento, síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL), asma, otitis media, e infecciones respiratorias en hijos de fumadores.

Recompensas	El profesional sanitario debe pedir al paciente que identifique los posibles beneficios del abandono del tabaco. El profesional sanitario puede sugerir y realzar los que parezcan más relevantes para el paciente. Ejemplos de recompensa: Mejora la salud. Mejora el sabor de los alimentos. Mejora el sentido del olfato Ahorro de dinero Mejora la satisfacción con uno mismo El coche, la casa, la ropa y el aliento olerán mejor Dará un buen ejemplo a sus hijos y disminuirá la probabilidad de que ellos sean fumadores. Hijos más sanos. Se sentirá mejor físicamente Mejor rendimiento físico. Mejora del aspecto, menos arrugas y menor envejecimiento de la piel, los dientes estarán más blancos.

Resistencia	El profesional sanitario debe pedir al paciente que identifique barreras, impedimentos y dificultades para abandonar el tabaco, y proporcionar tratamiento (asesoramiento para la resolución de problemas, tratamiento farmacológico) para superar las barreras. Los obstáculos más frecuentes pueden incluir: Síndrome de abstinencia Miedo al fracaso Aumento de peso Falta de apoyo Depresión Placer de fumar Estar rodeado por otros consumidores de tabaco Desconocimiento de la eficacia de las opciones terapéuticas
Repetición	La intervención motivacional se debe repetir siempre que un paciente sin motivación acuda a un centro médico. A los consumidores de tabaco que han tenido fracasos en intentos previos se les debería explicar que la mayoría de los fumadores realiza varios intentos previos antes de lograr la abstinencia permanente.

Estrategia C1Intervenciones con el paciente que ha abandonado recientemente el tabaco

Se debe felicitar al exfumador por cualquier éxito y se le debe estimular con insistencia para que se mantenga abstinente.Cuando se establezca contacto con un exfumador reciente se deben utilizar preguntas abiertas relevantes acerca de los temas siguientes a fin de descubrir si el paciente desea discutir asuntos relacionados con el abandono:

Los beneficios, incluyendo los posibles beneficios para la salud, que el paciente puede obtener del abandono.
Cualquier éxito que haya tenido el paciente en el abandono (duración de la abstinencia, reducción del síndrome de abstinencia, etc).
Problemas encontrados o amenazas previstas para mantener la abstinencia (p. ej., depresión, ganancia de peso, consumo de alcohol, otros fumadores en el hogar, agentes estresantes significativos).
Comprobar la medicación, incluyendo su eficacia y efectos adversos si el paciente sigue tomándola.

Estrategia C2Comentar los problemas a que se enfrentan los exfumadores

Un paciente que previamente fumaba podría identificar un problema que afecte negativamente a su salud o a su calidad de vida. A continuación se exponen problemas específicos que pueden referir los exfumadores, y las posibles respuestas:
Problemas	Respuestas
Falta de apoyo para el abandono	Programar visitas o llamadas telefónicas de seguimiento con el paciente. Animar al paciente a que llame a la línea telefónica de ayuda al fumador. Ayudar al paciente identificando fuentes de apoyo en su entorno. Remitir al paciente a alguna organización apropiada que ofrezca asesoramiento o apoyo.
Estado de ánimo negativo o depresión	Si es importante, ofrecer asesoramiento, prescribir medicación apropiada o remitir al paciente al especialista.
Síndrome de abstinencia intenso o prolongado	Si el paciente tiene un “deseo de fumar” intenso y prolongado u otros síntomas de síndrome de abstinencia, plantear la ampliación del uso de un fármaco autorizado o añadir/combinar fármacos para reducir el síndrome de abstinencia intenso.
Ganancia de peso	Recomendar el inicio o el incremento de la actividad física. Tranquilizar al paciente que al dejar de fumar suele haber alguna ganancia de peso y que normalmente es autolimitada. Insistir en la importancia de los beneficios para la salud del abandono frente a una pequeña ganancia de peso. Insistir en la importancia de una dieta saludable y una vida activa Sugerir sustitutos bajos en calorías como chicles sin azúcar, verduras o pastillas de menta. Mantener al paciente con fármacos que retrasan la ganancia de peso (p. ej., bupropión SR, TSN [particularmente el chicle de 4 mg¹²⁷ y pastillas de nicotina). Remitir al paciente a un especialista en nutrición o a un programa de nutrición
Recaídas puntuales en el consumo	Sugerir el uso continuo de la medicación, lo que puede reducir la probabilidad que una recaída puntual se convierta en una recaída completa. Animar a realizar otro intento de abandono para tratar de alcanzar una abstinencia total. Tranquilizar al paciente en el sentido de que pueden ser necesarios múltiples intentos para lograr el abandono, y utilizar las recaídas como experiencia y aprendizaje. Ofrecer o derivar para recibir asesoramiento intensivo.