Poblaciones específicas y otros temas

US Public Health Service

7Poblaciones específicas y otros temas

INTRODUCCIÓN

Son muchos los factores que podrían afectar a la aceptabilidad, el uso y la eficacia de los tratamientos del tabaquismo. Esto plantea la cuestión de si las intervenciones deben adaptarse o modificarse en función de las características personales o de factores contextuales tales como sexo, raza/etnia, edad, comorbilidad u hospitalización. ¿Las fumadoras embarazadas deben recibir medicación para tratar el tabaquismo? ¿Las intervenciones sobre el tabaquismo interfieren con los tratamientos de la dependencia química no relacionada con el tabaco? Éstas y otras poblaciones y cuestiones específicas se consideran en este capítulo. Las respuestas a estas preguntas competen a una serie de profesionales sanitarios que habitual-mente tratan con poblaciones específicas de fumadores (p. ej., obstetras, ginecólogos, pediatras, psiquiatras, internistas, cardiólogos, profesionales de enfermería, farmacéuticos, odontólogos e higienistas dentales).

Recomendación: las intervenciones que se consideraron efectivas en esta Guía fueron igual de efectivas en diversas poblaciones. Además, muchos de los estudios que apoyan estas intervenciones incluyeron diversos tipos de consumidores de tabaco. Por lo tanto, las intervenciones que se consideraron efectivas en esta Guía se recomiendan para todos los individuos que consumen el tabaco, excepto cuando existen contraindicaciones para la medicación o en poblaciones específicas en las cuales no se ha mostrado la eficacia de la medicación (embarazadas, usuarios de tabaco sin humo, fumadores leves y adolescentes). (Nivel de evidencia: B).

Tratamientos eficaces para poblaciones específicas

La recomendación anterior se aplica a una población amplia de fumadores que incluye fumadores positivos para el VIH, hospitalizados, lesbianas/gay/bisexuales/transexuales, pacientes con nivel socioeconómico bajo/educación formal escasa, fumadores con comorbilidades médicas, fumadores ancianos, fumadores con trastornos psiquiátricos incluidos los trastornos por consumo de sustancias, minorías raciales y étnicas, y mujeres que fuman. No se aplica a adolescentes, embarazadas fumadoras, fumadores leves y usuarios de tabaco sin humo (véase más adelante).La recomendación de utilizar los tratamientos del tabaquismo en una población amplia de fumadores surge de varias consideraciones. Una de ellas es que muchos de los estudios aleatorizados que generaron las recomendaciones de tratamiento comprendían muestras diversas. Una segunda consideración es que los estudios que evaluaron intervenciones en poblaciones específicas y homogéneas muestran que las intervenciones que son eficaces en una población tienden a ser eficaces en otras poblaciones. Por último, la relativa seguridad de los tratamientos del tabaquismo frente a los riesgos del uso continuado del tabaco apoya la extrapolación a partir de algunos datos existentes. La tabla 7.1 muestra los datos obtenidos de los estudios clínicos aleatorizados (ECA) acerca de la eficacia de varios tratamientos en diferentes poblaciones. Salvo que se indique lo contrario, presenta datos de ensayos clínicos aleatorizados seleccionados e individuales, y no de metanálisis. No se pretende ofrecer una revisión exhaustiva de la literatura, sino más bien proporcionar algunos hallazgos claves de esa revisión. Es importante destacar que los adolescentes, las fumadoras embarazadas, los fumadores leves y los usuarios de tabaco sin humo tienen cada uno sus propias secciones en la presente actualización de la Guía, dado que usualmente se les excluyen de los ECA que se usan para evaluar la efectividad de las intervenciones presentadas en esta Guía y pueden tener otros problemas específicos (p. ej., seguridad).

Tabla 7.1

Datos de la eficacia de las intervenciones sobre el tabaquismo en poblaciones específicas.

PROBLEMAS CLÍNICOS EN POBLACIONES ESPECÍFICAS

Existen problemas y cuestiones clínicas en poblaciones específicas en relación con la prevalencia y el tratamiento del tabaquismo (véase la tabla 7.2).

Tabla 7.2

Cuestiones clínicas en el tratamiento de poblaciones específicas.

FUMADORES POSITIVOS PARA EL VIH

Las personas positivas para el VIH tienen más probabilidad de fumar que la población general^507–510. Actualmente las personas seropositivas viven más tiempo debido a los avances en el tratamiento, siendo el hábito de fumar en esta población un problema clínico significativo⁵¹¹^,⁵¹².Los fumadores positivos para el VIH tienen mayores tasas de mortalidad y peor calidad de vida que los pacientes positivos para el VIH no fumadores^513–516.Además, los fumadores positivos para el VIH parecen tener mayor riesgo de presentar enfermedades neumocócicas invasoras e infecciones del SNC que las personas no infectadas por el VIH^514–517.También, en comparación con las personas seropositivas no fumadoras, el hábito de fumar en las personas positivas para el VIH se asocia a mayor riesgo de diversas infecciones oportunistas^518–520 y neumotórax espontáneo⁵²¹. Los datos sugieren que los fumadores positivos para el VIH subestiman los efectos del tabaquismo sobre la salud, y algunos afirman que no vivirán el tiempo suficiente como para que les preocupen estos efectos⁵⁰⁷^,⁵²². Además algunos fumadores positivos para el VIH refieren que el hábito de fumar es una forma eficaz de hacer frente a la tensión que genera su enfermedad⁵²².

Investigaciones futuras

Los siguientes temas en relación con los fumadores positivos para el VIH requieren una investigación adicional:

Eficacia de los medicamentos y consejos/intervenciones conductuales, incluyendo intervenciones individualizadas.
Eficacia de las entrevistas motivacionales y los abordajes educativos en el aumento de la motivación para dejar de fumar.
Efectividad de la comunidad y las redes de apoyo social en el fortalecimiento de la motivación para dejar de fumar y mejorar los resultados del tratamiento.

FUMADORES HOSPITALIZADOS

Es vital que los pacientes hospitalizados intenten dejar de fumar, ya que el consumo de tabaco puede interferir con su recuperación y su salud general. Entre los pacientes cardíacos, los segundos infartos de miocardio son más comunes en los que continúan fumando⁹^,⁵²³. Los pacientes con cáncer de pulmón y de cabeza y cuello, que son tratados con éxito del cáncer tienen un riesgo elevado de un segundo cáncer si continúan fumando^524–531. Además, el consumo de tabaco actúa negativamente en la EPOC, así como al hueso y a la cicatrización de las heridas^531–538.

Los pacientes hospitalizados pueden estar especialmente motivados para hacer un intento de dejar de fumar, por dos razones. En primer lugar, la enfermedad causante de la hospitalización puede haber estado causada o exacerbada por el consumo de tabaco, lo que refuerza la percepción de la vulnerabilidad del paciente a los riesgos para la salud del hábito de fumar⁵³⁹, y la hospitalización es un período en el cual el paciente esta especialmente receptivo a las indicaciones de los profesionales sanitarios. En segundo lugar, todos los hospitales de los Estados Unidos deben estar libres de humo de tabaco para ser acreditados por la Joint Commission. En consecuencia, todo fumador hospitalizado estará alojado temporalmente en un ambiente libre de humo. Además, los hospitales están adoptando políticas de establecimiento de campus libre de tabaco, para así ampliar el espacio libre de humo desde las instalaciones interiores hasta los espacios exteriores circundantes^540–542. Por estas razones, los médicos deben utilizar la hospitalización como oportunidad para promover el abandono del tabaco¹¹^,⁵⁴³^,⁵⁴⁴. Ésta también es una oportunidad para que los médicos prescriban medicamentos que alivien los síntomas de abstinencia. Si los pacientes tienen experiencias positivas con el alivio de los síntomas de abstinencia, será más probable que utilicen tratamientos intensivos en un futuro intento de dejar de fumar o de mantener la abstinencia inducida en el hospital. Los pacientes en centros de cuidados crónicos también deben recibir las intervenciones contra el tabaquismo que se identificaron como eficaces en esta Guía. Las intervenciones propuestas para los pacientes hospitalizados se encuentran en la tabla 7.3.

Tabla 7.3

Intervenciones propuestas para pacientes hospitalizados.

Se ha demostrado la importancia del seguimiento posterior a la hospitalización³⁵⁵^,⁵⁴⁵^,⁵⁴⁶. Sin embargo, hay problemas al nivel de sistemas que pueden complicar la capacidad de los profesionales sanitarios del hospital para realizar el seguimiento de los pacientes consumidores de tabaco. El desarrollo de sistemas de fax para dejar de fumar con líneas telefónicas para ayudar con el abandono, puede ser una manera eficaz y eficiente en la que los hospitales pueden derivar a los pacientes para el seguimiento del abandono tabáquico¹⁹⁵^,¹⁹⁹^,⁵⁴⁷.

Investigaciones futuras

Los siguientes temas en relación con los pacientes hospitalizados requieren una investigación adicional:

Efectividad de las intervenciones realizadas por diferente personal hospitalario, incluyendo al personal de enfermería y terapeutas respiratorios.
Eficacia del asesoramiento y la medicación en los pacientes hospitalizados.
Prevención de las recaídas una vez que el paciente abandone el hospital, incluido el uso de programas por fax para dejar de fumar.

FUMADORES LESBIANAS/GAYS/BISEXUALES/TRANSEXUALES (LGBT)

Las personas LGBT, tanto adolescentes como adultas, son más propensos a fumar que la población general^548–550, y la comercialización del tabaco se dirige a estas comunidades^551–554. De igual forma, estas personas LGBT tienen más probabilidades de tener otros factores de riesgo para fumar, incluyendo el estrés diario asociado a los prejuicios y la estigmatización^555–558.

Investigaciones futuras

Los siguientes temas en relación con los fumadores LGBT requieren una investigación adicional:

Accesibilidad y aceptabilidad de las intervenciones para el tabaquismo.
Tasas de uso y eficacia de las intervenciones, tanto de las medicacione como de los tratamientos de asesoramiento, incluyendo los servicios telefónicos para dejar de fumar.
Eficacia de las intervenciones individualizadas.

BAJO NIVEL SOCIOECONÓMICO/ESCASA EDUCACIÓN FORMAL

Las personas con bajo NSE y/o escasa educación formal, incluidas las personas “sin hogar”, sufren excesivamente las consecuencias del tabaquismo⁵⁵⁹. Abordar esta particular disparidad es una parte importante de la mejora de la salud general de la población estadounidense⁵⁶⁰. Estos pacientes tienen más probabilidad de: fumar⁵⁶¹^,⁵⁶², tener poco acceso a un tratamiento eficaz⁵⁶³^,⁵⁶⁴, estar desinformados acerca de medicamentos para abandonar el hábito⁵⁶⁵, estar expuestos a políticas medioambientales y en el lugar de trabajo más permisivas con respecto al hábito de fumar⁵⁶², y ser el blanco de las compañías tabacaleras⁵⁶⁶. Tienen menos posibilidades de recibir asistencia para el abandono⁵⁶⁴. Por otra parte, los fumadores con bajo nivel socioeconómico/escasa educación formal tienen más probabilidades de no tener seguros sanitarios ni asistencia pública sanitaria que los otros fumadores⁵⁶⁷. Sólo el 25% de los fumadores con asistencia pública sanitaria reconoció recibir alguna ayuda práctica para abandonar el tabaco. Sin embargo, los fumadores con bajo nivel socioeconómico y los que tienen escasa educación formal manifiestan gran interés en dejar de fumar⁴⁰⁴^,⁵⁰⁷^,⁵⁰⁸^,⁵⁶⁸ y parecen beneficiarse del tratamiento⁵⁶⁹^,⁵⁷⁰. Debido a la prevalencia del hábito de fumar en esta población es vital la intervención de los profesionales sanitarios con estas personas. Es importante que las intervenciones, particularmente los materiales escritos, se presenten en una manera comprensible para el paciente.

Investigaciones futuras

Los siguientes temas en relación con fumadores de bajo estatus socio-económico / limitada educación formal requieren una investigación adicional:

Eficacia y cumplimiento de la medicación de eficacia demostrada en la población general de fumadores.
Eficacia y utilización de nuevos entornos para la prestación del tratamiento (p. ej., farmacia, comunidad, lugar de trabajo).
Eficacia de las líneas telefónicas de tratamiento, incluyendo la capacidad de esta población de acceder a servicios que utilizan esta modalidad.
Estrategias para hacer frente a las ideas erróneas sobre el tratamiento de abandono eficaz, que pueden ser más comunes en estas poblaciones.
Coste-efectividad de las intervenciones de abandono proporcionados como parte de los programas de tratamiento de enfermedades crónicas.

COMORBILIDADES MÉDICAS COMO CÁNCER, ENFERMEDAD CARDIACA, EPOC, DIABETES Y ASMA

Los fumadores con comorbilidades médicas como cáncer, cardiopatías, EPOC, diabetes y asma son un objetivo importante al que se deben dirigir los tratamientos del tabaquismo, dado el papel que desempeña el tabaquismo en la exacerbación de estas enfermedades⁴⁴⁷^,⁵³⁸^,^571–581. Los profesionales sanitarios que tratan a estos fumadores tienen una excelente oportunidad para intervenir sobre el tabaquismo de los mismos, ya que la enfermedad puede haber estado causada o exacerbada por el consumo de tabaco y puede mejorar con el abandono del hábito¹⁹⁸^,^582–588, aunque no con la reducción del mismo. Una manera efectiva y eficaz de proporcionar intervenciones para el tabaquismo en estas poblaciones es aplicar programas de manejo de enfermedades crónicas, integrando las intervenciones sobre el tabaquismo con el tratamiento de base de la enfermedad.

Investigaciones futuras

Los siguientes temas en relación con los fumadores con comorbilidades médicas requieren una investigación adicional:

Eficacia del asesoramiento y el tratamiento medicamentoso para el abandono en pacientes con diabetes y asma.
Efecto y eficacia de la evaluación especializada y de intervenciones indivdua-lizadas en estas poblaciones.

FUMADORES ANCIANOS

Se estima que más de 18 millones de estadounidenses de 45 años o más fuman cigarrillos, lo que supone el 41% de todos los fumadores adultos en los Estados Unidos⁵⁸⁹; 4,5 millones de adultos mayores de 65 años son fumadores de cigarrillos⁵⁹⁰. Incluso los fumadores de más de 65 años pueden beneficiarse en gran medida de la abstinencia⁹^,⁴⁰⁵^,⁵²³^,⁵⁹¹. Los fumadores ancianos que dejan de fumar pueden reducir su riesgo de muerte por enfermedad coronaria, EPOC y cáncer de pulmón, y disminuir su riesgo de osteoporosis⁵⁴⁴^,⁵⁹²^,⁵⁹³. Además, la abstinencia puede promover una recuperación más rápida de enfermedades que se agravan por el tabaco y puede mejorar la circulación cerebral⁴⁵³^,⁵⁹⁴^,⁵⁹⁵. De hecho, la edad no parece disminuir el deseo de dejar de fumar⁵⁹⁶ o de los beneficios del abandono¹⁶⁶^,⁵⁹⁷, y los tratamientos que se consideran eficaces en esta Guía también son eficaces en los fumadores de más edad (véase la tabla 7.1). Sin embargo, los fumadores de más de 65 años pueden tener menos probabilidades de recibir los medicamentos para dejar de fumar identificados como eficaces en la presente Guía⁵⁹⁸. Algunos problemas particulares de esta población (p. ej., movilidad, medicamentos) hacen que el uso de asesoramiento telefónico proactivo sea especialmente prometedor. La asistencia pública sanitaria ha ampliado la cobertura del asesoramiento y las medicaciones recetadas como tratamiento del tabaquismo²¹⁹.

Investigaciones futuras

Los siguientes temas en relación con los fumadores ancianos requieren una investigación adicional:

Eficacia de las intervenciones de asesoramiento generales y personalizadas en los fumadores ancianos para fomentar la abstinencia al tabaco.
Eficacia y efectos secundarios de los medicamentos.
Métodos efectivos para motivar a los fumadores de más edad para que intenten dejar de fumar.

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS, INCLUIDOS LOS TRASTORNOS POR CONSUMO DE SUSTANCIAS

Los trastornos psiquiátricos son más comunes en los fumadores que en la población general. Por ejemplo, del 30 al 60% de los pacientes que solicitan tratamiento para la dependencia del tabaco puede tener un antecedente de depresión⁵⁹⁹^,⁶⁰⁰, y el 20% o más de abuso o dependencia del alcohol^601–603. El hábito de fumar se encuentra en tasas muy por encima de la media poblacional en las personas que abusan del alcohol y las drogas (es decir, más del 70%)^604–607, y un estudio encontró que estos pacientes tenían aumento de la mortalidad por enfermedades relacionadas con el tabaco⁶⁰⁸. Estas personas consultan con menos frecuencia para el tratamiento del tabaquismo. Sin embargo, se podrían aplicar estos tratamientos de forma adecuada en el contexto de la dependencia química y en las clínicas de salud mental⁶⁰⁹. Como se señala en la sección de evaluación especializada del capítulo 6A, los fumadores que tienen actualmente un trastorno psiquiátrico tienen mayor riesgo de recaída en el consumo de tabaco después de un intento de abandono²⁴⁶^,⁴⁶⁶^,^610–613. A todos los fumadores con trastornos psiquiátricos, incluidos los trastornos por consumo de sustancias, se les debe ofrecer tratamiento para el tabaquismo, y los profesionales sanitarios deben superar su reticencia a tratar a esta población⁶¹⁴. Sin embargo, el profesional sanitario prefiere ofrecer el tratamiento del tabaquismo cuando los síntomas psiquiátricos no son graves. Aunque los pacientes de unidades de hospitalización psiquiátrica son capaces de dejar de fumar con pocos efectos adversos (p. ej., poco aumento de la agresividad)^615–617, el abandono del tabaco y la abstinencia de la nicotina pueden agravar una comorbilidad del paciente. Por ejemplo, dejar de fumar puede provocar o agravar la depresión en pacientes con antecedentes de trastornos afectivos³²⁵^,⁶¹⁸^,⁶¹⁹. Un estudio indica que el tratamiento del alcoholismo debe preceder al tratamiento del tabaquismo para maximizar el efecto del primero⁴⁸³. Sin embargo, muchos estudios indican también que el tratamiento del tabaquismo no interfiere con la recuperación de los pacientes del abuso de otras sustancias⁴⁷⁴^,⁴⁷⁵^,⁴⁷⁷^,^480–482^,⁶²⁰. El tratamiento del tabaquismo en pacientes con trastornos psiquiátricos se hace más complejo por la posibilidad de que haya múltiples diagnósticos y medicamentos psiquiátricos. El abandono del tabaco puede afectar a la farmacocinética de ciertos medicamentos psiquiátricos³⁰⁸^,⁶²¹. Por lo tanto, los profesionales sanitarios deben supervisar estrechamente la concentración o los efectos de la medicación en los fumadores que hacen el intento de dejar de fumar⁷⁵.

Investigaciones futuras

Los siguientes temas en relación con los trastornos psiquiátricos, incluyendo los trastornos por consumo de sustancias, requieren una investigación adicional:

Eficacia relativa y alcance de los diferentes medicamentos para el tratamiento del tabaquismo y estrategias de asesoramiento en pacientes con comorbilidad psiquiátrica, como depresión.
Eficacia y efectos de los tratamientos del tabaquismo en el contexto de los tratamientos de la dependencia química no tabáquica.
Importancia y eficacia de la evaluación especializada y de las intervenciones personalizadas en esta población.
Consecuencias del abandono del hábito tabáquico sobre los trastornos psiquiátricos y su tratamiento.

POBLACIONES MINORITARIAS RACIALES Y ÉTNICAS

Algunas poblaciones minoritarias raciales y étnicas de los Estados Unidos, como afroamericanos, indios estadounidenses y nativos de Alaska, asiáticos e isleños del Pacífico e hispanos tienen mayor mortalidad por algunas enfermedades que por otras. Por ejemplo, los afroamericanos tienen un importante exceso de mortalidad por cáncer, enfermedades cardiovasculares y muerte del lactante, en todo lo cual influye directamente el consumo de tabaco^622–626. Por otra parte, los afroamericanos tienen mayor exposición a la publicidad del tabaco^627–629. Los indios estadounidenses y los nativos de Alaska tienen algunas de las tasas más altas documentadas de mortalidad del lactante causada por Síndrome de Muerte Súbita en el Lactante,⁶³⁰^,⁶³¹ la cual también depende del consumo de tabaco y el tabaquismo pasivo. Por lo tanto, la necesidad de aplicar intervenciones eficaces para la dependencia del tabaco en los fumadores de minorías étnicas y raciales es crítica. Desafortunadamente, los datos indican que gran parte de algunos grupos raciales y étnicos carece de acceso adecuado a los proveedores de atención primaria y tienen más probabilidades de tener un nivel socioeconómico bajo⁶³²^,⁶³³. Estas poblaciones pueden conocer menos la asistencia sanitaria pública y otras prestaciones disponibles⁵⁶⁴^,^633–635, y es más probable que alberguen conceptos erróneos acerca de los tratamientos del tabaquismo^636–639. Finalmente, estas poblaciones pueden tener menos probabilidades de recibir asesoramiento para dejar de fumar⁶⁴⁰^,⁶⁴¹ y tratamiento del tabaquismo⁶³⁵^,⁶³⁷^,⁶⁴² que otras personas. Esto indica que se deben realizar esfuerzos especiales y proveer de recursos adecuados a estas poblaciones marginadas para satisfacer sus necesidades de tratamiento del tabaquismo⁴^,⁶⁴³.

Las diferencias entre las minorías raciales y étnicas y los blancos en cuanto a la prevalencia del tabaquismo, los patrones de consumo de tabaco, la farmacocinética de la nicotina y el comportamiento de abandono del tabaco en los Estados Unidos están bien documentadas⁵⁸⁷^,⁶⁴²^,^644–656. Por otra parte, la prevalencia y los patrones del tabaquismo varían sustancialmente dentro de los subgrupos minoritarios (p. ej., sexo, nivel de analfabetismo, comunidades tribales)⁶³⁶. grupos de minorías raciales y étnicas^657–663 también difieren de los blancos en el conocimiento de los efectos para la salud del hábito de fumar⁶³⁶^,^664–667 y en el nivel de concienciación de los beneficios de los tratamientos de eficacia demostrada, y algunas poblaciones de minorías raciales y étnicas tienen un mayor sentimiento de fatalismo que puede afectar a las estrategias de prevención de las enfermedades⁶³⁷^,⁶⁶⁰. Por otra parte, tanto la dependencia del tabaco como el deseo del abandonarlo parecen ser prevalentes en diversos grupos raciales y étnicos⁶⁴²^,^667–671. De hecho, los fumadores de varios grupos raciales y étnicos intentan el abandono con una frecuencia igual o mayor que los fumadores no minoritarios, pero usan tratamientos eficaces con menos frecuencia y tienen tasas de éxito menores⁶⁴²^,⁶⁷².

Investigaciones futuras

Los siguientes temas con respecto a las minorías raciales y étnicas requieren una investigación adicional:

Eficacia de intervenciones específicas de tratamiento del tabaquismo, incluyendo medicamentos y líneas telefónicas de abandono, en estas poblaciones (p. ej., fumadores indios estadounidenses y nativos de Alaska).
Efectividad de intervenciones genéricas frente a intervenciones adaptadas culturalmente para las diferentes poblaciones de las minorías raciales y étnicas.
Identificación y desarrollo de intervenciones para abordar las barreras o impedimentos específicos en la prestación, el consumo y el éxito del tratamiento, (p. ej., nivel socioeconómico bajo, acceso inadecuado a atención médica, tratamiento erróneo, no ver el consumo de tabaco como un problema).
Identificación de motivadores para el abandono del hábito que sean especialmente eficaces en miembros de las poblaciones de las minorías raciales y étnicas (p. ej., miedo a la enfermedad que requiera atención a largo plazo y a la discapacidad).

MUJERES

Los datos indican que las mujeres tienen más probabilidades de solicitar ayuda para sus intentos de dejar de fumar que los hombres⁶⁷³. Las investigaciones indican que las mujeres se benefician de las mismas intervenciones que los hombres, aunque hay datos contradictorios sobre si se benefician tanto como ellos¹⁵⁶^,¹⁵⁷. Las mujeres pueden enfrentarse a diferentes factores estresantes y barreras para dejar de fumar que pueden abordarse en el tratamiento. Los mismos incluyen mayor probabilidad de depresión, mayor preocupación por el control del peso, ciclos hormonales, mayores motivos no farmacológicos para fumar (p. ej., socialización) y diferencias educativas, entre otros²⁴⁸. Esto sugiere que las mujeres pueden beneficiarse de tratamientos del tabaquismo que aborden estos temas, aunque pocos estudios han examinado programas dirigidos a un sexo en concreto.

Investigaciones futuras

Los siguientes temas en relación con las diferencias de género requieren una investigación adicional:

Las diferencias de sexo en la eficacia de los tratamientos del tabaquismo que se consideran efectivos en esta guía, incluyendo la asesoría y la efectividad de la vareniclina y la combinación de medicamentos.
Efecto de los motivos específicos de sexo que pueden incrementar los intentos de abandono y el éxito (p. ej., abandono para mejorar la fertilidad y la salud reproductiva, resultado del embarazo, aspecto físico y osteoporosis).

OTROS TEMAS Y POBLACIONES ESPECÍFICAS NIÑOS Y ADOLESCENTES

Recomendación: Los profesionales sanitarios deben preguntar a los pacientes pediátricos y adolescentes sobre el consumo de tabaco y dar un fuerte mensaje sobre la importancia de abstenerse totalmente de tabaco. (Nivel de evidencia: C).

Recomendación: El asesoramiento ha sido eficaz en el tratamiento de los adolescentes fumadores. Por lo tanto, se deben ofrecer a los adolescentes fumadores intervenciones de asesoramiento para ayudarles a dejar de fumar. (Nivel de evidencia: B)

Recomendación: El tabaquismo pasivo es perjudicial para los niños. El asesoramiento para el abandono en el contexto pediátrico ha sido eficaz en el aumento de la abstinencia en los padres que fuman. Por lo tanto, para proteger a los niños del tabaquismo pasivo los profesionales sanitarios deben preguntar a los padres su consumo de tabaco, y ofrecerles asesoramiento y asistencia para dejar de fumar. (Nivel de evidencia: B).

Introducción

El consumo de tabaco es un problema en pediatría. En los Estados Unidos aproximadamente 4.000 niños y adolescentes menores de 18 años fuman su primer cigarrillo cada día, y se estima que 1.200 niños, niñas y adolescentes se inician en el consumo de tabaco cada día⁴⁴^,⁶⁷⁴. El 90% de los adultos fumadores diarios fumó su primer cigarrillo antes de los 21 años⁶⁷⁵. Se estima que en 2006, 3,3 millones de adolescentes estadounidenses de edades comprendidas entre los 12 y 17 años fueron consumidores actuales de productos de tabaco (en el último mes) y 2,6 millones fueron consumidores actuales de cigarrillos⁴³. Aunque el consumo de cigarrillos y cigarros disminuyó ligeramente a partir de 2005 en este grupo de edad, el uso de tabaco sin humo ha aumentado⁴³. Si persisten los patrones actuales, se estima que 6,4 millones de jóvenes morirán prematuramente por una enfermedad relacionada con el tabaquismo⁶⁷⁵. Los jóvenes comienzan a experimentar y consumir habitualmente tabaco por diversas razones, como normas sociales y parentales, publicidad, películas populares y medios de comunicación, influencia de los iguales, padres fumadores, control del peso y curiosidad^676–685. Sin embargo, la dependencia de la nicotina se establece rápidamente en los adolescentes^686–689. Debido a la importancia de la prevención primaria, los médicos deben asegurarse de que ofrecen mensajes de prevención y abandono del consumo de tabaco a los pacientes pediátricos y sus padres. Como el consumo de tabaco con frecuencia comienza durante la preadolescencia⁶⁹⁰, los médicos deben evaluar e intervenir rutinariamente en esta población. La investigación sobre las diversas intervenciones sigue siendo prioritaria en esta población. Las revisiones actuales acerca de las intervenciones relacionadas con la prevención y el abandono del tabaquismo en adolescentes hasta ahora han demostrado una eficacia escasa⁶⁹¹^,⁶⁹². Un estudio nacional realizado en 2007 sobre la eficacia de estos programas para el abandono del tabaco en jóvenes mostro la ausencia de este tipo de programas en las comunidades más necesitadas, especialmente aquéllos en los que la prevalencia del tabaquismo entre los jóvenes continúa aumentando⁶⁹³. Las estrategias más útiles se pueden encontrar en el informe Growing Up Tobacco Free⁶⁹⁴ del Institute of Medicine y en el informe Reducing Tobacco Use⁶ del Ministro de Sanidad del año 2000, y recientemente las han abordado diversos autores⁶⁹⁵^,⁶⁹⁶.

Los jóvenes subestiman enormemente el potencial adictivo de la nicotina. Los adolescentes fumadores, tanto ocasionales como diarios, tienen mayor probabilidad de creer que pueden abandonar el tabaco en cualquier momento que los no fumadores⁶⁹⁷. Sin embargo, sólo aproximadamente el 4% de los fumadores de entre 12 y 19 años de edad logra abandonar el tabaco cada año⁶⁹⁸^,⁶⁹⁹, y la tasa de intento fallido en los adolescentes es superior a la de los fumadores adultos³². Los adolescentes están muy interesados en dejar de fumar, el 82% de los fumadores de 11 a 19 años está pensando en dejar de fumar⁷⁰⁰, y el 77% de ellos ha hecho un intento serio de abandonar el tabaco el año anterior⁷⁰¹^,⁷⁰². Los intentos de abandono en adolescentes raras veces están planificados, y los adolescentes tienden a utilizar métodos para el abandono sin ayuda, no con ayuda³², aunque los jóvenes que se inscriben en un programa para dejar de fumar tienen el doble de probabilidades de tener éxito en su intento de dejar de fumar⁷⁰³^,⁷⁰⁴.

Tratamiento del tabaquismo en niños y adolescentes

Asesoramiento. Siete estudios cumplieron los criterios de selección y se incluyeron en el nuevo análisis de 2008 que comparó el asesoramiento con la atención habitual en adolescentes fumadores. Los resultados de este análisis se muestran en la tabla 7.4. Como puede observarse en este análisis, el uso de asesoramiento duplica las tasas de abstinencia a largo plazo en comparación con la atención habitual o con no recibir ningún tratamiento. En estos estudios la atención habitual puede haber incluido consejo breve, folletos de autoayuda, materiales de lectura o la derivación a otro centro. Hay que tener en cuenta que si bien el asesoramiento psicológico mejora significativamente las tasas de abstinencia, las tasas de abstinencia absoluta son bastante bajas, lo que demuestra la necesidad de mejorar las intervenciones de asesoramiento en adolescentes. Un análisis de los estudios incluidos mostró una gran heterogeneidad entre los artículos analizados. Por ello, el Panel de Expertos decidió hacer una recomendación de tipo “B” en vez de “A”. Un reciente metanálisis de la colaboración Cochrane ofreció resultados contradictorios en relación con el asesoramiento como tratamiento del tabaquismo en jóvenes⁷⁰⁵.

Tabla 7.4

Metanálisis (2008): Eficacia y tasas de abstinencia estimadas para el asesoramiento psicológico en adolescentes fumadores (n = 7 estudios).

Hubo muy pocos estudios para poder realizar un metanálisis sobre las técnicas utilizadas en el asesoramiento psicológico (p. ej., entrevistas motivacionales). Los estudios de intervención en adolescentes que mostraron resultados significativos utilizaron intervenciones variadas en cuanto a intensidad, formato y contenido. Un estudio utilizó una intervención que incluía una sesión de asesoramiento en persona y una llamada telefónica; las otras dos intervenciones incluyeron seis y ocho sesiones de asesoramiento en grupo. El contenido del asesoramiento de estas intervenciones incluía esfuerzos para aumentar la motivación de los adolescentes, establecer la transferencia, fijar metas, formar en resolución de problemas y habilidades, y prevenir las recaídas⁴⁸²^,⁷⁰⁶^,⁷⁰⁷. Un reciente metanálisis encontró efectos significativos para los estudios que emplearon estrategias cognitivas-conductuales (automonitorizacion y habilidades de afrontamiento), estrategias de influencia social (que abordan las influencias sociales que sirven para promover o mantener el consumo de tabaco) y estrategias motivacionales (técnicas para aclarar el deseo de cambio y para reducir la ambivalencia hacia el cambio)⁷⁰⁴.

Una serie de estudios que compararon sesiones de grupo intensivas basadas en terapia social/cognitiva con sesiones de consejo breve de 10 a 20 minutos ofreció resultados prometedores, al menos cuando se midieron al final del tratamiento, en diversas poblaciones de adolescentes^708–716. Lasintervenciones deben ser adecuadas al desarrollo en todo el intervalo de edad de los adolescentes (p. ej., apropiado para los 12 años de edad frente a los 18 años). Además, se recomienda el asesoramiento y otras intervenciones en adultos jóvenes de 18 años a 24 años⁷¹⁷.

Estudios recientes indican que se identifica y aconseja el abandono del tabaco a los adolescentes fumadores en el 33–55% de sus visitas al médico¹²⁰^,⁷¹⁸.⁷¹⁹ y en aproximadamente el 20% de las visitas al dentista¹²⁰. Recibió ayuda para dejar de fumar el 42% de los adolescentes, y se realizó seguimiento en sólo el 16% de los adolescentes⁷¹⁹. Sin embargo, en una encuesta realizada a 5.000 adolescentes (todos los estudiantes de primero de secundaria de la ciudad de Memphis), más del 79% reconoció que se les había preguntado si fumaban⁷¹⁸. Por lo tanto, los profesionales sanitarios deben indagar si los adolescentes son fumadores y ofrecerles asesoramiento y apoyo.

Preguntar acerca del consumo de tabaco y aconsejar a los adolescentes que lo abandonen son los puntos de partida para realizar intervenciones eficaces. Los profesionales sanitarios pueden utilizar intervenciones motivacionales como las que se enumeran en el Capítulo 3B, que se pueden adaptar para su uso con adolescentes¹⁷³^,⁷⁰⁶^,⁷²⁰^,⁷²¹. Es importante que los profesionales sanitarios intervengan con los adolescentes de una manera que respete la confidencialidad y la privacidad (p. ej., entrevistando a los adolescentes sin la presencia de sus padres).

Consejo realizado a los padres durante la visita de pediatría. Recientes investigaciones indican que las intervenciones para prevenir el consumo de tabaco en los padres en las consultas de pediatría o durante las hospitalizaciones de los niños aumentan el interés de los padres por dejar de fumar¹⁹⁸^,⁷²², el número de padres que intentan abandonar el tabaco¹⁹⁸^,¹⁹⁹ y las tasas de abstinencia¹⁷²^,⁷²³^,⁷²⁴, aunque un estudio no ha encontrado tal efecto⁴²⁸.

Los niños y adolescentes también se benefician de que los padres reciban información sobre la exposición al tabaquismo pasivo. Una revisión de los estudios realizados por el Panel de expertos puso de manifiesto que informar a los padres sobre los perjuicios de la exposición pasiva al humo del tabaco reduce la exposición de los niños a ese humo y puede reducir las tasas de tabaquismo de los padres¹⁹⁸^,⁷²⁵.

Se han planteado dudas acerca de si los profesionales sanitarios que atienden a niños y adolescentes podrían ofrecer tratamiento para el tabaquismo a los padres que fuman, y cómo podrían hacerlo. ¿Podrían estos tratamientos interferir con la relación médico-paciente que tienen estos padres con sus médicos? En respuesta a esta preocupación, la American Medical Association aprobó una declaración en 2005 apoyando la práctica de que los pediatras aborden el tabaquismo parental⁷²⁶.

Uso de fármacos para tratar el tabaquismo. A pesar de que la terapia sustitutiva con nicotina ha sido segura en los adolescentes, hay pocos datos de que estos fármacos y el bupropión SR sean eficaces en la promoción de la abstinencia a largo plazo del tabaco en los fumadores adolescentes^727–731. Como consecuencia, no se recomiendan estos fármacos como componente de las intervenciones pediátricas sobre el tabaquismo. Un pequeño estudio piloto (n = 22) encontró algunos efectos positivos iniciales de bupropión SR⁷³⁰. Sin embargo, otros estudios no han encontrado diferencias a las 10–12 semanas tras la fecha de abandono del tabaco entre el placebo y el parche de nicotina⁷²⁷ o entre el placebo y los chicles o parches a los 6 meses de la fecha de abandono⁷²⁹^,⁷³². La mayoría de estos estudios incluyó también un componente de consejo intensivo (6 o más sesiones).

Investigaciones futuras

Los siguientes temas en relación con los niños y adolescentes requieren una investigación adicional:

Eficacia de la utilización de la estrategia de las 5 As en clínicas pediátricas para tratar a los adolescentes y a sus padres.
Seguridad y eficacia de los fármacos en los adolescentes, incluyendo bupropión SR, TSN, vareniclina y vacuna nicotínica.
Eficacia de las intervenciones de asesoramiento diseñadas específicamente para motivar a los jóvenes a dejar de fumar.
Eficacia de intervenciones centradas en los niños, en la familia o en sus iguales, además de intervenciones para dejar de fumar realizadas a través de Internet, intervenciones con líneas telefónicas para el abandono y programas escolares.
Estrategias para aumentar la eficacia, el atractivo y el alcance del asesoramiento en adolescentes fumadores.

Fumadores leves

Recomendación: Se debe identificar a los fumadores leves, se les debe instar encarecidamente a que dejen de fumar y se les debe ofrecer asesoramiento e intervenciones para dejar de fumar (Nivel de evidencia = B).

El campo de investigación de la dependencia del tabaco no ha logrado consenso en torno a la definición de fumador leve. Para esta Guía, el panel de expertos consideró como fumador leve a toda persona que fuma menos de 10 cigarrillos al día, dado que estas personas con frecuencia son excluidas de los ECA que son la base de algunas recomendaciones terapéuticas. Esta definición incluye a personas que no fuman diariamente. El término fumador leve no hace referencia a fumadores de cigarrillos con bajo contenido en nicotina y alquitrán. A pesar de sus menores niveles de consumo, los fumadores leves tienen riesgo de desarrollar enfermedades relacionadas con el tabaco⁷³³^,⁷³⁴. Un extenso estudio longitudinal realizado en Noruega (n = 42.722) encontró un aumento en el riesgo de muerte por cardiopatía isquémica y otras enfermedades relacionadas con el tabaco en los hombres y las mujeres que fumaban entre uno y cuatro cigarrillos por día⁷³⁵. Se encontraron resultados similares en una cohorte de fumadores fineses, en la que se observó un aumento de la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares en los hombres que refirieron ser “fumadores ocasionales”⁷³⁶.

Los fumadores leves son cada vez más habituales, quizás debido a las restricciones al consumo de tabaco y los aumentos del precio de cigarrillos⁷³⁴^,⁷³⁷. Un reciente estudio Nacional Health Interview Survey (NHIS) encontró que aproximadamente el 25,4% de los fumadores adultos de los Estados Unidos fuma 10 o menos cigarrillos por día, y el 11,6% fuma 5 o menos cigarrillos por día⁷³⁸. Muchos fumadores leves desean dejar de fumar, pero tienen dificultades para hacerlo⁷³⁴. Esto es coherente con los datos de que muchos fumadores leves son dependientes, aunque fumen pocos cigarrillos⁷³⁹. Los fumadores leves tienen, también, menos probabilidades de recibir tratamiento que los fumadores más intensos⁷³⁴^,⁷⁴⁰.

A los fumadores leves se les debe proporcionar asesoramiento acerca de los tratamientos identificados como eficaces en esta Guía. Un estudio encontró que la educación para la salud fue más eficaz que las entrevistas motivacionales en los fumadores leves (≤ 10 cigarrillos por día) afroamericanos¹⁷⁶.

Uso de fármacos para tratar el tabaquismo. Dos estudios examinaron la eficacia de los fármacos para tratar el tabaquismo en fumadores leves. Un estudio encontró que el uso de comprimidos de nicotina aumentó significativamente las tasas de abstinencia a los 12 meses en fumadores leves (≤ 15 cigarrillos por día) en comparación con el placebo⁷⁴¹. Otro estudio no encontró diferencias significativas entre chicles de nicotina de 2 mg y placebo¹⁷⁶.

Investigaciones futuras

Los siguientes temas en relación con los fumadores leves requieren una investigación adicional:

Efectividad del consejo y el tratamiento farmacológico en este tipo de fumadores leves.

Usuarios de tabaco distinto de los cigarrillos

Recomendación: se debe identificar a los usuarios de tabaco sin humo, se les debe instar enérgicamente a que dejen el tabaco y se les debe dar asesoramiento destinado a facilitar el abandono del tabaco (Nivel de evidencia =A)

Recomendación: los dentistas deberían ofrecer consejo breve a todos los usuarios de tabaco sin humo (Nivel de evidencia =A).

Recomendación: se debe identificar a los usuarios de cigarros puros, pipas y otras formas de tabaco diferentes de los cigarrillos, se les debe instar enérgicamente a que dejen el tabaco, y se les debe ofrecer el mismo tipo de consejo recomendado para los fumadores de cigarrillos (Nivel de evidencia = C).

Al igual que el consumo de cigarrillos, el uso de tabaco sin humo, como tabaco de mascar, rapé y rapé húmedo, produce adicción a la nicotina y tiene graves consecuencias para la salud ^742–744. Refirió consumo de tabaco sin humo en 2005 el 4% de los hombres adultos, y algo menos del 1% de las mujeres⁵⁹¹^,⁷⁴⁵. Los riesgos para la salud de estos productos incluyen abrasión de los dientes, recesión gingival, pérdida de hueso periodontal, leucoplasia, y cáncer oral y de páncreas⁷⁴⁵^,⁷⁴⁶. Por lo tanto, el uso de tabaco sin humo no es una alternativa segura al cigarrillo⁷⁴⁷ y no hay datos que sugieran que es eficaz para ayudar a los fumadores a dejar de fumar.

Los datos muestran que el asesoramiento es eficaz en el tratamiento de las personas que utilizan tabaco sin humo^748–750. Por lo tanto, los profesionales sanitarios deben ofrecer asesoramiento para dejar de fumar y ayuda a sus pacientes que consumen tabaco, con independencia del tipo de tabaco consumido. Alguna información puede ser particularmente relevante en este tipo de pacientes. Por ejemplo, una gran mayoría de los consumidores de rapé húmedo sufre lesiones orales, y hacer hincapié en esta información durante un examen oral puede ser útil para motivar un intento de abandono del tabaco. Una revisión de la literatura mostró que cuando los sanitarios encargados de los cuidados dentales (p. ej., higienistas dentales) realizan un consejo breve de abandono, en el contexto de la información sobre la higiene oral, puede aumentar las tasas de abstinencia²⁵⁰^,⁷⁵¹.

Los fumadores de puros tienen mayor riesgo de sufrir enfermedades coronarias, EPOC, periodontitis, y cáncer oral, de esófago, laringe, pulmón y de otros tipos, con datos de la existencia de relación dosis-respuesta^752–756. La prevalencia de consumo de puros fue del 5% en los hombres y menos del 1% en las mujeres⁵⁹⁰. Aunque las ventas de cigarrillos han disminuido en la última década, en los Estados Unidos durante el año 2005 las ventas de puros han aumentado un 15,3%⁷⁵⁷ y los “puritos” (puros pequeños) alcanzaron un máximo histórico de ventas en 2006⁷⁵⁸. Se sabe que los fumadores de puros minusvaloran los efectos sobre la salud de fumar cigarros, porque creen que son menos perjudiciales que los cigarrillos⁷⁵²^,⁷⁵⁹. Los profesionales sanitarios deben ser conscientes de las tendencias de uso de otros productos del tabaco distintos de los cigarrillos, como pipas, pipas de agua (también conocidas como hookahs y narghile), puritos, tabaco suelto, bidis y betel quid. El uso de todas estas formas de tabaco se asocia a cáncer de pulmón, estómago, cavidad oral, laringe y esófago⁷⁶⁰. Además, no está suficientemente claro si los que utilizan estas formas de tabaco, las combinen o no con cigarrillos, tienen más o menos dificultad para conseguir la abstinencia del tabaco que los fumadores exclusivos de cigarrillos⁷⁶¹^,⁷⁶².

Uso de fármacos para tratar la dependencia del tabaco. Los datos actuales no son suficientes para poder sugerir que el uso de fármacos para tratar el tabaquismo aumenta la abstinencia a largo plazo en los usuarios de tabaco sin humo. Estudios realizados hasta la fecha con diversos fármacos no han demostrado que la utilización de estos aumente las tasas de abstinencia⁷⁵⁰^,⁷⁵¹^,⁷⁶³^,⁷⁶⁴.

Investigaciones futuras

Los siguientes temas en relación con los consumidores de formas de tabaco diferentes de los cigarrillos requieren una investigación adicional:

Eficacia de los tratamientos de asesoramiento y orientación en el fomento de la abstinencia en los usuarios de productos del tabaco diferentes de los cigarrillos, incluyendo los usuarios de tabaco sin humo, pipas, cigarros, y hookahs
Eficacia de los fármacos utilizados para fomentar la abstinencia en los usuarios de productos del tabaco diferentes de los cigarrillos, incluidos los usuarios de tabaco sin humo, pipas, cigarros, y hookahs
Eficacia de la combinación de fármacos, asesoramiento y tratamientos conductuales en los usuarios de productos del tabaco diferentes de los cigarrillos.
Eficacia de la medicación y el asesoramiento en las personas consumidoras tanto de productos del tabaco diferentes de los cigarrillos como de cigarrillos (usuarios mixtos).

Embarazadas fumadoras

Recomendación: Debido a los graves riesgos del tabaquismo para la embarazada fumadora y para el feto, siempre que sea posible a las fumadoras embarazadas se les deben ofrecer intervenciones psicosociales directas para dejar de fumar que vayan más allá del consejo breve. (Nivel de evidencia = A).

Recomendación: Si bien la abstinencia en fases tempranas del embarazo produce los mayores beneficios para el feto y para la futura madre, dejar de fumar en cualquier momento del embarazo puede producir beneficios. Por lo tanto, los profesionales sanitarios deben ofrecer intervenciones eficaces para tratar el tabaquismo en embarazadas fumadoras en la primera visita prenatal, así como a lo largo de todo el embarazo. (Nivel de evidencia = B).

Intervenciones psicosociales. Los criterios de selección de los estudios incluidos para realizar el metanálisis en embarazadas se ajustaron para que fueran adecuados para esta población singular. Los datos de abstinencia se incluyeron únicamente si se habían confirmado bioquímicamente, debido al alto porcentaje de ocultación del tabaquismo en las embarazadas^765–769. Se seleccionaron dos períodos temporales de seguimiento diferentes: abstinencia prenatal (> 24 semanas de gestación) y abstinencia más de 5 meses después del parto. Para el metanálisis, la intervención mínima (<3 minutos) o las intervenciones señaladas como “asistencia habitual” constituyeron la situación de referencia. Ocho estudios cumplieron los criterios y se los incluyó en el análisis comparativo de la intervención psicosocial individualizada directa para dejar de fumar con la asistencia habitual en mujeres embarazadas. Una intervención de “asistencia habitual” con embarazadas fumadoras normalmente consiste en una recomendación de dejar de fumar, que a menudo se completa con la entrega de materiales de autoayuda o la remisión de la embarazada a programas de abandono del tabaco o de consejo breve. Las intervenciones psicosociales individualizadas directas típicamente incluyeron estos componentes del tratamiento además de un consejo más intensivo que el consejo mínimo. Un estudio incluyó 12 sesiones de consejo telefónico después de una primera sesión presencial, y el resto de los estudios incluyó por lo menos dos sesiones presenciales de asesoramiento. Un estudio utilizó una intervención grupal y el resto de los estudios sesiones individualizadas. Seis de los estudios ofrecieron asesoramiento sólo durante el embarazo, uno ofreció asesoramiento en el hospital y otro después del parto. Como se recoge en la tabla 7.5, las intervenciones psicosociales son significativamente más eficaces que la asistencia habitual para ayudar a las mujeres embarazadas a dejar de fumar durante el embarazo. Estos resultados son congruentes con los de otras revisiones independientes⁷⁷⁰. También se realizó un metanálisis para examinar los efectos de las intervenciones psicosociales en la abstinencia posparto. La razón de posibilidades para la intervención psicosocial fue compatible con un efecto positivo sobre la abstinencia posparto; sin embargo, los resultados no fueron estadísticamente significativos (RP = 1,6, IC del 95%: 0,7–3,5). Los resultados de los estudios que utilizaron el asesoramiento telefónico como único formato que comparó los resultados confirmados bioquímicamente con una intervención mínima muestran un posible efecto diferencial entre fumadoras leves y fumadoras intensas y subrayan la necesidad de seguir investigando acerca de este formato⁷⁷¹^,⁷⁷².

Tabla 7.5

Metanálisis (2008): Eficacia y tasas de abstinencia preparto estimadas para intervenciones psicosociales en fumadoras embarazadas (n = 8 estudios).

Algunos componentes de las intervenciones psicosociales individuales directas se enumeran en la tabla 7.6. Estas intervenciones se seleccionaron de los artículos incluidos en el metanálisis de la tabla 7.5 y deberían servir de guía a los profesionales sanitarios para el tratamiento de las fumadoras embarazadas.

Tabla 7.6

Ejemplos de intervenciones psicosociales efectivas en fumadoras embarazadas.

Fumar durante el embarazo supone riesgos para la mujer y el feto. Se ha demostrado que el tabaquismo en las embarazadas produce resultados adversos fetales, como mortinatos, abortos espontáneos, retraso del crecimiento fetal, parto prematuro, bajo peso al nacimiento, desprendimiento placentario prematuro y síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL), y se ha vinculado a trastornos cognitivos, emocionales y conductuales en los niños⁷⁷⁶^,⁷⁷⁷. Muchas mujeres están motivadas para dejar de fumar durante el embarazo, y los profesionales sanitarios deben reforzar la motivación aumentando los conocimientos de la madre de que el abandono del tabaco reducirá los riesgos para la salud del feto y ofrece beneficios después del parto para la madre y el niño^778–780

El primer paso en la intervención es identificar el hábito tabáquico. Esto es especialmente importante en una población en la que existe una fuerte estigmatización contra el consumo de tabaco, ello aumenta la posibilidad de ocultación⁷⁸¹^,⁷⁸². Diversas investigaciones han demostrado que el uso de preguntas de elección múltiple (véase la tabla 7.7), en contraposición a una pregunta sencilla de tipo sí/no, puede aumentar la identificación de mujeres embarazadas fumadoras en hasta el 40%⁷⁸³^,⁷⁸⁴.

Tabla 7.7

Propuestas prácticas para ayudar a una paciente embarazada a dejar de fumar.

Dejar de fumar antes de la concepción o en una fase temprana del embarazo es más beneficioso, pero dejar de fumar es beneficioso para la salud en cualquier momento⁷⁴²^,^785–787. Se estima que el 20% o más de los casos de bajo peso al nacimiento podría evitarse abandonando el tabaco durante el embarazo⁵⁹²^,⁷⁸⁸. Por lo tanto, una fumadora embarazada debe recibir apoyo y ayuda para dejar de fumar durante el embarazo. A las mujeres que acuden a consulta preconcepcional o a otras consultas médicas también se les deben ofrecer intervenciones contra el tabaquismo, porque el consumo de tabaco puede disminuir la fertilidad⁷⁸⁹^,⁷⁹⁰ y algunos efectos adversos del tabaco se producen en una fase temprana del embarazo⁷⁸⁸. Además, el tratamiento del tabaquismo antes de la concepción ofrece más opciones al profesional sanitario, incluyendo las opciones de medicación, cuando no se plantean preocupaciones por la salud fetal.

Incluso mujeres que han mantenido la abstinencia total del tabaco durante 6 o más meses en el embarazo presentan una elevada tasa de recaída en el período posparto⁷⁸⁷^,⁷⁹¹^,⁷⁹². Las recaídas posparto pueden disminuirse manteniendo el énfasis entre la relación existente entre el consumo de tabaco por la madre y la salud infantil (p. ej., SMSL, infecciones respiratorias, asma y enfermedades del oído medio)^793–798. Un estudio piloto encontró que la intervención para prevenir la recaída era efectiva⁷⁹⁹. Sin embargo, dos revisiones de estudios de prevención de las recaídas (antes y después del parto) no encontraron ninguna reducción significativa de las recaídas¹⁸⁵^,⁷⁷⁰. Es necesario continuar investigando acerca de la prevención de las recaídas en el posparto. La tabla 7.7 recoge los factores clínicos que se deben abordar con mujeres embarazadas para aconsejarles acerca del consumo de tabaco.

Los resultados del metanálisis confirman la efectividad de los materiales de autoayuda en mujeres fumadoras que quieren dejarlo durante el embarazo, en comparación con folletos informativos básicos o ninguna información (véase tabla 7.8). Los folletos y guías se utilizaron en los dos estudios como material de autoayuda. Otros estudios documentan resultados favorables cuando los materiales de autoayuda, con o sin una breve discusión/asesoramiento, se añaden al consejo habitual de dejar de fumar⁷⁷⁴^,⁸⁰⁰.

Tabla 7.8

Metanálisis (2008): Efectividad y tasas de abstinencia de la intervención preparto con materiales de autoayuda en fumadoras embarazadas (n = 2 estudios).

Uso de fármacos para dejar de fumar y embarazadas. Efectividad. Los datos sobre la efectividad de la terapia sustitutiva con nicotina en fumadoras embarazadas incluyen tres estudios aleatorizados y controlados de parches de nicotina. Un estudio asignó aleatoriamente a 250 mujeres embarazadas que seguían fumando durante el primer trimestre del embarazo a tratamiento con parches de 15 mg, de 16 horas, durante 8 semanas y parches de 10 mg, de 16 horas, durante 3 semanas adicionales, o a un placebo. No se observaron diferencias significativas en las tasas de abstinencia, el número de cigarrillos fumados, el peso al nacimiento ni el número de partos prematuros⁸⁰¹. Un estudio similar del parche de nicotina en 30 mujeres embarazadas que seguían fumando 15 o más cigarrillos al día después del primer trimestre encontró un efecto moderado pero no significativo en las tasas de abstinencia (el 23% en el grupo tratado con el parche y asesoramiento frente al 0% en el grupo tratado con parche placebo y asesoramiento)⁸⁰². En un reciente estudio⁸⁰³ se aleatorizó a 181 mujeres embarazadas a terapia cognitiva-conductual (TCC) y TSN o TCC sola. Las mujeres del grupo de TSN y TCC tuvieron una probabilidad significativamente mayor de ser abstinentes 7 semanas después de la aleatorización (el 29% frente al 10%) y a las 38 semanas de gestación (el 22% frente al 7%). El estudio se detuvo antes de la finalización por razones de seguridad (véase la sección de seguridad, más adelante). De acuerdo con estos datos, el panel de expertos no hizo ninguna recomendación respecto del uso de fármacos durante el embarazo.

Uso de fármacos para dejar de fumar y embarazadas. Seguridad: El consumo de cigarrillos es el mayor factor de riesgo modificable de morbilidad y mortalidad relacionadas con el embarazo en los Estadios Unidos⁸⁰⁴. Los efectos adversos del consumo de tabaco durante el embarazo y después del mismo incluyen incremento del riesgo de aborto espontáneo⁸⁰⁵, parto prematuro⁸⁰⁶, placenta previa⁸⁰⁷, retraso del crecimiento fetal^808–810, SMSL⁸¹¹^,⁸¹² y otros muchos riesgos para la salud de la mujer y su hijo⁷⁹⁴^,⁸¹³.

El humo del cigarrillo contiene miles de componentes químicos, muchos de los cuales pueden producir toxicidad reproductiva. Son especialmente preocupantes el monóxido de carbono, la nicotina y los oxidantes⁸¹⁴. Concentraciones altas de monóxido del carbono tienen efectos neuroteratógenos⁸¹⁵^,⁸¹⁶. Los oxidantes químicos probablemente contribuyen a un aumento del riesgo de complicaciones trombóticas y, al reducir la disponibilidad del óxido nítrico, contribuyen a provocar vasoconstricción placentaria y parto prematuro⁸¹⁷^,⁸¹⁸.

La nicotina puede contribuir a los efectos adversos del tabaco durante el embarazo y puede lesionar al feto^819–821. La nicotina puede causar insuficiencia uteroplacentaria por vasoconstricción, neurotoxicidad fetal que produce retraso o daño del desarrollo cerebral, inhibe la maduración de las células pulmonares y aumenta el riesgo de SMSL. Estas conclusiones se basan fundamentalmente en estudios realizados en animales. Se han realizado relativamente pocos estudios en seres humanos sobre los efectos de la nicotina pura en el embarazo.

Algunos estudios de exposición breve a parches o chicles de nicotina han demostrado pequeños efectos hemodinámicos en la madre y el feto, generalmente menores que los que se ven con el consumo de cigarrillos⁸²². Los tres ensayos clínicos de uso de TSN en embarazadas han ofrecido poca información sobre la seguridad de su uso. El ensayo de Wisborg de 250 mujeres aleatorizadas al parche de nicotina (15 mg) o al placebo durante 11 semanas no encontró datos de efectos adversos graves producidos por la nicotina⁸⁰¹; por el contrario, el peso al nacimiento era significativamente mayor en los hijos de la embarazadas tratadas con TSN, posiblemente por la reducción del número de cigarrillos fumados en el grupo de embarazadas tratadas con TSN. El estudio de Kapur incluyó a 30 mujeres aleatorizadas a tratamiento con parches de nicotina (15 mg) o un placebo, y no se observó ningún efecto adverso serio con la TSN⁸⁰². Una mujer tratada con placebo sintió síntomas intensos de abstinencia de la nicotina, asociado a aumento de los movimientos fetales, lo que llevó a su retirada del ensayo. El estudio de Pollack incluyó a 181 mujeres, 122 aleatorizadas a TCC más TSN y 59 a TCC sola⁸⁰³. El grupo de TSN podía seleccionar parches, chicles o comprimidos de nicotina, o no utilizar TSN. Más de la mitad de las mujeres seleccionó los parches de nicotina, y la dosis se ajustó según el número de cigarrillos fumados al día en el momento de su entrada en el estudio. Como ya se descrito en la sección de efectividad, las mujeres tratadas con TSN tuvieron tasas significativamente mayores de abstinencia durante el embarazo que las mujeres tratadas exclusivamente con TCC. Sin embargo, el comité de monitorización de la seguridad (CMS) cerró prematuramente el estudio por una incidencia mayor de reacciones adversas. Se produjeron reacciones adversas graves en el 30% del grupo tratado con TSN frente al 17% del grupo que realizó TCC exclusivamente. La reacción adversa más grave fue el parto pretérmino. Las diferencias se podrían explicar por la existencia de diferencias previas en un antecedente de parto pretérmino al inicio del estudio entre ambos grupos. El CMS indicó que hubo que finalizar el estudio por las reglas de finalización establecidas a priori; sin embargo, no creyeron que las reacciones adversas graves estuviesen relacionadas con la TSN. Los autores concluyeron que este estudio no puede confirmar ni negar lo publicado en la literatura acerca de los riesgos del empleo de la TSN durante el embarazo.

Morales-Suarez-Varela y cols. presentaron datos de un estudio de cohortes retrospectivo que indica que el uso de TSN en mujeres que dejaron de fumar pero que utilizaron sustitutivos de la nicotina durante las 12 primeras semanas del embarazo se asoció a un aumento pequeño, pero significativo, de malformaciones congénitas en comparación con las madres que siguieron fumando durante el primer trimestre del embarazo⁸²³. Sin embargo, este estudio tiene múltiples problemas metodológicos importantes que dificultan la interpretación de sus resultados. Además, el número de casos de malformación en el grupo de TSN fue bastante pequeño y los cocientes de las tasas de prevalencia de malformaciones en comparación con el grupo control tenían significación limítrofe. Además, se han planteado preocupaciones por la posible existencia de abortos espontáneos no detectados en el grupo de fumadoras. Por otro lado, la mayoría de las mujeres que utilizan TSN lo hace durante el segundo o el tercer trimestre, y no se presentaron datos de efectos adversos en estas mujeres.

La seguridad no es categórica. Una designación de “seguro” refleja la conclusión de que los beneficios de un fármaco superan a sus riesgos. Es muy probable que la nicotina tenga efectos adversos sobre el feto durante el embarazo. Aunque el uso de TSN durante el embarazo expone a las mujeres embarazadas a la nicotina, fumar las expone a los efectos adversos de la nicotina y de otros numerosos productos químicos perjudiciales tanto para la mujer como para el feto. Se deben tener en consideración estas preocupaciones en el contexto de datos no concluyentes de que los medicamentos para dejar de fumar aumentan la tasa de abstinencia en fumadoras embarazadas.

Investigaciones futuras

Los siguientes temas en relación con el consumo de tabaco durante el embarazo requieren una investigación adicional:

Prevención de las recaídas en mujeres embarazadas y mujeres que han parido recientemente.
Efectividad de los tratamientos psicosociales no presenciales, como las líneas telefónicas de ayuda y los programas basados en Internet.
Seguridad y efectividad de los fármacos para tratar el tabaquismo (bupropión SR, TSN y vareniclina) durante el embarazo para la mujer y para el feto, incluyendo los riesgos y beneficios relativos de utilizar la medicación en función del nivel de dependencia, con una formulación y un momento adecuados del uso de los fármacos.
Seguridad y efectividad de los fármacos para tratar el tabaquismo, especialmente vareniclina y bupropión SR, así como las distintas formas de TSN, par ala mujer y el niño durante la lactancia.
Efectividad del uso de incentivos económicos para promover el abandono y mantener la abstinencia.
Efectos del consumo de tabaco sobre los tratamientos para la fertilidad y los efectos y efectividad de las intervenciones para dejar de fumar en la población infértil, tanto hombres como mujeres.
Efectos de registrar el consumo de tabaco y ofrecer ayuda para dejar de fumar como parte de la base de datos nacional para los tratamientos tecnológicos de la infertilidad (Center for Disease Control and Prevention’s Assisted Reproductive Technology [ART]. www.cdc.gov/art).
Efectividad de los programas de prevención de las recaídas en embarazadas fumadoras que han dejado de fumar espontáneamente.
Efectividad de diferentes tipos de asesoramiento, terapias conductuales e intervenciones motivacionales (p. ej., retroalimentación fisiológica sobre los efectos adversos del consumo de tabaco, beneficios del abandono) para las mujeres embarazadas en general y las poblaciones de alta prevalencia (p. ej., mujeres indias estadounidenses y nativas de Alaska, sobre todo).
Estrategias para vincular entre sí las intervenciones aplicadas antes de la concepción, el embarazo y el período posparto (incluyendo a pediatras).

Ganancia de peso al dejar de fumar

Recomendación: Para los fumadores que están muy preocupados por la ganancia de peso al dejar de fumar puede ser muy apropiado prescribir o recomendar bupropión SR o TSN (en particular, chicles y pastillas de nicotina), que han sido eficaces para retrasar la ganancia de peso después de dejar de fumar. (Nivel de evidencia = B).

La mayoría de fumadores que dejan de fumar gana peso. La mayoría ganará menos de 4,5 kg, pero hay un amplio intervalo de ganancia de peso: el 10% pueden ganar hasta 13,5 kg^824–827. Sin embargo, la ganancia de peso que sigue al abandono del tabaco es un riesgo menor para la salud en comparación con los riesgos de continuar fumando⁸²⁴.

Las mujeres tienden a ganar ligeramente más peso que los hombres⁸²⁸. En ambos sexos, los afroamericanos, las personas menores de 55 años y los fumadores intensos (los que fuman más de 25 cigarrillos al día) ellos tienen un riesgo elevado de tener un mayor incremento de peso⁸²⁶^,^829–831.

Para algunos fumadores, sobre todo las mujeres, la preocupación sobre el peso o los miedos sobre la ganancia de peso son factores que les pueden motivar a empezar a fumar o a continuar fumando^832–836.

Los adolescentes, incluso tan jóvenes como en el segundo ciclo de primaria, que se preocupan por su peso se inician al consumo de tabaco más a menudo que otros adolescentes⁶⁸³^,^837–838.

Las preocupaciones acerca del peso varían mucho por grupos raciales. Por ejemplo, las adolescentes afroamericanas tienen mucha menor probabilidad que las estadounidenses blancas de origen europeo a referir que fuman para controlar el peso⁶⁸³^,⁸³⁹. Ésta es un área importante para realizar más estudios, porque hay poca investigación en tabaquismo sobre mujeres de minorías raciales/étnicas⁶⁸³.

No hay datos convincentes de que intervenciones de consejo diseñadas específicamente para mitigar la ganancia de peso durante los esfuerzos por dejar de fumar reduzcan dicha ganancia¹⁶⁵^,⁴⁹⁹^,⁸⁴⁰. Tampoco está claro que estas intervenciones afecten al éxito del abandono; específicamente, estas intervenciones no parecen afectar adversamente al éxito del abandono⁴⁹⁹^,^840–842.

La terapia sustitutiva con nicotina, en particular los chicles de 4 mg y las pastillas de 4 mg, parecen ser eficaces para retrasar el aumento de peso. Además, parece haber una relación dosis-respuesta entre el uso del chicle y la ganancia de peso (es decir, a mayor uso del chicle, menor ganancia de peso). El bupropión SR también parece ser eficaz para retrasar la ganancia de peso⁴⁸⁴^,^843–845. Sin embargo, una vez que se finaliza el tratamiento con el chicle o con bupropión SR, el fumador que ha dejado de fumar tiene una ganancia de peso que es aproximadamente la misma que habría tenido si no hubiera utilizado los fármacos (chicles o bupropión SR)⁸⁴³^,^846–848. El aumento de peso después de dejar de fumar parece deberse tanto al aumento de la ingesta (p. ej., comer, incluyendo alimentos ricos en calorías, y consumir alcohol) como a la disminución del metabolismo. La participación de mecanismos metabólicos indica que incluso si los fumadores no aumentan la ingesta calórica al dejar de fumar, en promedio ganan algo de peso^849–852. Una vez que una persona recae y empieza a fumar al mismo nivel que antes de dejar el tabaco, habitualmente perderá parte o la totalidad del peso ganado durante el intento de dejar de fumar.

Los datos de investigación anteriores muestran por qué la preocupación por la ganancia de peso puede ser un obstáculo para el abandono del tabaco. Muchos fumadores (especialmente mujeres) están preocupados por su peso y temen que se produzca un aumento de peso al dejar el tabaco. Muchos también creen que pueden hacer poco para prevenir el aumento de peso después de dejar de fumar, excepto volver a fumar. Estas creencias son difíciles de abordar clínicamente porque el tabaquismo sí parece afectar al peso.

Recomendaciones para los profesionales sanitarios a la hora de tratar los problemas de ganancia de peso

¿Cómo deberían abordar los profesionales sanitarios la preocupación por el aumento de peso? En primer lugar, el profesional sanitario no debe negar ni minimizar la posibilidad del aumento de peso ni su importancia para el paciente. Por el contrario, el profesional sanitario debe informar al paciente de la probabilidad de aumento de peso y prepararle para cuando ocurra. El profesional sanitario debe luchar también contra los miedos exagerados sobre el aumento de peso debido al aumento de peso relativamente moderado que suele producirse. Ciertos tipos de información pueden ayudar a preparar al paciente para afrontar el aumento de peso después de dejar de fumar (véase la tabla 7.9). Los profesionales sanitarios también deben informar al paciente que el tabaco representa un riesgo para la salud mucho mayor que el despreciable riesgo para la salud que supone el pequeño aumento de peso asociado a la abstinencia de fumar.

Tabla 7.9

Afirmaciones que puede utilizar el profesional sanitario para ayudar a un paciente a prepararse y hacer frente al aumento de peso al dejar de fumar.

En segundo lugar, durante el intento de dejar de fumar el profesional sanitario debe ofrecer ayuda para abordar el aumento de peso del paciente (ya sea personalmente o través de una interconsulta) una vez que el paciente ha logrado dejar de fumar. Se debe animar al paciente a mantener o adoptar un estilo de vida saludable, incluyendo realizar ejercicio moderado, comer muchas frutas y verduras y limitar el consumo de alcohol⁵⁰²^,⁸⁵³.

Ejercicio

Las investigaciones disponibles no muestran que las intervenciones para aumentar el ejercicio aumenten las tasas de abstinencia⁸⁴²^,⁸⁵⁴. Sin embargo, un estudio reciente mostró que un programa de ejercicio de tres sesiones de 45 minutos por semana aumenta la tasa de abstinencia a largo plazo y retrasa el aumento de peso en mujeres cuando se combina con un programa cognitivo-conductual para dejar de fumar⁸⁵³. Como en el caso de las intervenciones de pérdida de peso, no hay pruebas de que el ejercicio pueda socavar el éxito de las intervenciones para dejar de fumar. Algunos datos sugieren que el aumento de peso se reduce si el abandono del tabaco se acompaña de un aumento moderado de la actividad física⁸⁸⁵. Los programas de ejercicio físico vigoroso no deben realizarse sin consultar a un médico. Aunque puede ser difícil conseguir que los fumadores cumplan un programa de ejercicio vigoroso, se les debe animar a realizar ejercicio físico moderado como parte de un estilo de vida saludable⁸⁵⁶.

Investigaciones futuras

Los siguientes temas en relación con la ganancia de peso en el proceso de abandono del tabaco requieren una investigación adicional:

Eficacia de las medidas de control de peso durante los intentos de abandono del tabaco y su efecto sobre la abstinencia del tabaco y sobre el peso, incluido el calendario de aplicación de las medidas de control del peso.
Eficacia de los fármacos para controlar el aumento de peso durante el proceso de abandono del tabaco.
Eficacia del ejercicio para controlar el aumento de peso durante el intento de abandono del tabaco, incluida la “dosis” óptima de ejercicio para minimizar la ganancia de peso sin poner en peligro la abstinencia.
Efecto de las preocupaciones sobre la ganancia de peso en poblaciones específicas, como adolescentes fumadores y mujeres de grupos étnicos minoritarios.
Estrategias para aumentar el cumplimiento a protocolos de ejercicio como parte de las intervenciones terapéuticas para dejar de fumar destinadas a reducir el aumento de peso.

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Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, Barcelona

NLM Citation

US Public Health Service. Guía de tratamiento del tabaquismo. Barcelona: Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica; 2010. 7, Poblaciones específicas y otros temas.

Población de fumadore	Revisión de la evidencia
Positivo para el VIH	Ningún ECA a largo plazo ha examinado la eficacia de las intervenciones en esta población. Se necesita más investigación. Un estudio de seguimiento de 3 meses indicó que el asesoramiento telefónico es prometedor⁴¹⁸. Datos de estudios pilotos indican que los tratamientos eficaces también lo son en esta población⁴¹⁹.
Pacientes hospitalizados	Los análisis Cochrane del 2007 revelaron que la intervención intensiva⁴²⁰ (contacto con enfermos hospitalizados más seguimiento durante al menos 1 mes) se asoció a una tasa de abandono significativamente mayor en con las condiciones control (RP = 1,65, IC del 95% = 1,44–1,90, 17 estudios). Hallazgos adicionales específicos de la colaboración Cochrane: El seguimiento posthospitalización parece ser un componente clave de las intervenciones eficaces. No se observaron efectos significativos de la medicación en esta población. Sin embargo, las magnitudes del efecto fueron comparables a las que se obtuvieron en otros estudios clínicos, lo que sugiere que la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) y el bupropión SR pueden ser eficaces en esta población. La intervención es efectiva, independientemente del motivo del ingreso del paciente. No hubo datos sólidos de que el diagnóstico clínico de la enfermedad médica comórbida afectara a la probabilidad de dejar de fumar. Las intervenciones que han sido eficaces en los estudios individuales son: asesoramiento y medicación⁵⁷^,³⁵⁵^,^421–423 y otras intervenciones psicosociales, incluida la autoayuda a través de folleto o de audio/vídeo; recordatorios en la historia clínica que recuerdan al médico que debe aplicar consejo para dejar de fumar, asesoramiento hospitalario y orientación telefónica tras el alta⁴²⁴^,⁴²⁵. Algunos datos sugieren que la TSN podría no ser apropiada en pacientes de cuidados intensivos³⁵⁸.
Lesbianas, gays, bisexuales y transexuales	Ningún ECA a largo plazo ha examinado la eficacia de las intervenciones específicamente en esta población.
Bajo nivel socioeconómico/educación escasa	Metanálisis (2008): 5 estudios cumplieron los criterios de selección y contribuyeron a un metanálisis de la Guía del 2008 que compara el asesoramiento con la asistencia habitual o ningún asesoramiento en pacientes con bajo nivel socioeconómico/educación escasa. Los resultados del metanálisis mostraron que el asesoramiento es eficaz en el tratamiento de fumadores con bajo nivel socioeconómico/educación formal escasa (RP = 1,42, IC del 95% = 1,04–1,92) (tasa de abstinencia sin asesoramiento = 13,2%; con asesoramiento, tasa de abstinencia = 17,7% [IC del 95% = 13,7%–22,6%]) Las intervenciones incluidas en el metanálisis fueron mensajes motivacionales con o sin asesoramiento telefónico para las madres de bajos ingresos y afroamericanos de bajos ingresos¹⁷²^,⁴²⁶, asesoramiento telefónico proactivo, además de parches de nicotina⁴²⁷^,⁴²⁸, asesoramiento de cabecera adaptado y seguimiento de pacientes afroamericanos hospitalizados⁴²⁹.
Comorbilidades médicas	Los tratamientos del tabaquismo han sido eficaces en fumadores con diversas comorbilidades. Las comorbilidades y las intervenciones eficaces incluyen: Enfermedades cardiovasculares: intervenciones psicosociales^430–439, ejercicio, bupropión SR⁴⁴⁰^,⁴⁴¹^,⁴³⁹^,⁴⁴² (pero un estudio no encontró efectos significativos a largo plazo⁴⁴³), parche de nicotina, chicles o inhalador⁴³⁹. Enfermedades pulmonares/EPOC: asesoramiento intensivo para el abandono⁴⁴⁴, programa conductual intensivo (prevención de las recaídas) combinado con terapia sustitutiva con nicotina, bupropión SR⁴⁴⁵^,⁴⁴⁶^,⁴⁴⁷, nortriptilina⁴⁴⁷, parche o inhalador de nicotina⁴⁴⁸. Cáncer: Asesoramiento y medicación²⁵¹^,⁴⁴⁹^,⁴⁵⁰, asesoramiento motivacional⁴⁵¹.
Fumadores ancianos	La investigación ha demostrado la eficacia de las “4 A” [Averiguar, Asesorar, Ayudar y Arreglar] en pacientes de 50 años y más^452–454. Las intervenciones de asesoramiento^455–457, el consejo médico¹¹⁸^,⁴⁵⁶, los programas de apoyo de amigos⁴⁵⁸, los materiales de autoayuda adaptados a la edad⁴⁵⁶^,^459–461, el asesoramiento telefónico⁴⁶⁰^,⁴⁶¹ y los parches de nicotina⁴⁵⁴^,⁴⁶²^,⁴⁶³ han sido eficaces en el tratamiento del tabaquismo en adultos mayores de 50 años.
Trastornos psiquiátricos, incluyendo las alteraciones por el consumo de sustancias ^a.	Metanálisis (2008): Cuatro estudios cumplieron los criterios de selección y fueron relevantes para un metanálisis de la Guía 2008 que compara antidepresivos (bupropión SR y nortriptilina) con el placebo en pacientes con antecedentes de depresión. Los resultados del metanálisis mostraron que los antidepresivos, específicamente el bupropión SR y la nortriptilina, son eficaces en el aumento de las tasas de abandono a largo plazo en los fumadores con antecedentes de depresión (RP = 3,42, IC del 95% = 1,70–6,84; tasas de abstinencia = 29,9%, IC del 95% = 17,5%–46,1%). Se debe tener en cuenta que estos estudios típicamente incluyeron intervenciones psicosociales intensivas para todos los participantes. Aunque los trastornos psiquiátricos pueden hacer que los fumadores tengan mayor riesgo de recaída, se puede ayudar a estos fumadores con los tratamientos del tabaquismo⁴⁶⁴^–⁴⁶⁸. Algunos datos sugieren que el bupropión SR y el TSN pueden ser eficaces para el tratamiento del tabaquismo en pacientes con esquizofrenia y pueden mejorar los síntomas negativos de la esquizofrenia y los síntomas depresivos⁴⁶⁷^,^{469– 472}. Los datos sugieren que los pacientes tratados con antipsicóticos atípicos pueden responder mejor al bupropión SR para el tratamiento del tabaquismo que los que utilizan antipsicóticos estándar⁴⁷². Los datos actuales son insuficientes para determinar si los fumadores con trastornos psiquiátricos pueden beneficiarse más de los tratamientos para el tabaquismo ajustados a trastornos/síntomas psiquiátricos que de los tratamientos estándar²⁶⁶^,⁴⁷³. Los datos indican que las intervenciones contra el tabaquismo, tanto el asesoramiento como la medicación, son eficaces en el tratamiento de los fumadores que están recibiendo tratamiento para la dependencia química⁴⁶⁴^,^474–476. Hay pocos datos de que las intervenciones para el tabaquismo interfieran con la recuperación de dependencias químicas no tabáquicas en los pacientes que están en tratamiento para tales dependencias⁴⁷⁵^,^477–482. Un estudio sugiere que la aplicación de intervenciones para dejar de fumar de forma simultánea con intervenciones para la dependencia del alcohol puede comprometer los resultados de la abstinencia del alcohol, aunque no hubo diferencias en las tasas de abstinencia tabáquica⁴⁸³. El uso de vareniclina se ha asociado a depresión, agitación, ideas suicidas y suicidio. La FDA recomienda que los pacientes avisen a sus profesionales sanitarios de cualquier antecedente de enfermedad psiquiátrica antes del comienzo de la vareniclina, y que los médicos monitoricen los cambios en el estado de ánimo y la conducta cuando se prescribe este medicamento. A la luz de estas recomendaciones de la FDA, los médicos deben considerar la obtención de información de antecedentes psiquiátricos en sus pacientes. Para obtener más información, véase el prospecto de la FDA.
Minorías étnicas/raciales	Los ECA han examinado la eficacia de las intervenciones en poblaciones minoritarias raciales/étnicas específicas: Afroamericanos Han sido eficaces en fumadores afroamericanos: bupropión SR⁴⁸⁴, asesoramiento motivacional individual¹⁷⁶, parches de nicotina⁴⁸⁵, asesoramiento clínico⁴⁸⁶^,⁴⁸⁷, asesoramiento⁴⁸⁸, retroalimentación biomédica⁴⁸⁹, manuales y materiales de autoayuda adaptados, y asesoramiento telefónico⁴⁸⁶^,⁴⁹⁰. Asiáticos e isleños del Pacífico Ningún ECA a largo plazo ha examinado la eficacia de las intervenciones específicamente en esta población. Hispanos En fumadores hispanos han sido eficaces: parches de nicotina, consejo telefónico⁴⁹¹^,⁴⁹², materiales de autoayuda, incluyendo un componente del manejo del estado de ánimo⁴⁹³, e intervenciones individualizadas⁹⁴. Indios estadounidenses y nativos de Alaska En poblaciones de indios estadounidenses y nativos de Alaska han sido eficaces: cribado para detectar consumo de tabaco, asesoramiento, refuerzo por el personal clínico y materiales para el seguimiento⁴⁹⁵.
Mujeres	Los datos muestran que tanto hombres como mujeres se benefician de bupropión SR, TSN y vareniclina⁴⁹⁶; hay datos contradictorios sobre si las mujeres se benefician tanto de la TSN como los hombres¹⁵⁰^,^155–157^,^496–498. Las intervenciones psicosociales, incluido el seguimiento individual personalizado⁴⁹⁹, el asesoramiento telefónico proactivo⁴⁶² y el consejo para dejar de fumar dirigido a la salud infantil⁵⁰⁰ son eficaces con las mujeres. Hay datos de que el ejercicio es eficaz en las mujeres⁵⁰¹; sin embargo, estos hallazgos no son constantes⁵⁰².

Cuestión	Abordaje
Idioma	Garantizar que las intervenciones se presenten en un idioma que el paciente entienda. La mayoría de las Guías proporcionan asesoramiento en español, y algunas lo hacen en otras lenguas⁵⁰³. Todos los materiales de texto utilizados (p. ej., folletos de autoayuda) deben estar escritos en un nivel de lectura apropiado. Esto es particularmente importante dado que los datos epidemiológicos revelan que las tasas de tabaquismo son notablemente mayores en personas de menor nivel educativo⁵⁰⁴^,⁵⁰⁵.
Cultura	Las intervenciones deben ser adecuadas culturalmente y pertinentes para ser aceptables para los pacientes⁵⁰⁶. Son necesarios más estudios para determinar la magnitud con que la adaptación cultural refuerza la efectividad de la intervención⁴⁹⁰. Los médicos deben seguir siendo sensibles a las diferencias individuales y las creencias espirituales y sanitarias que pueden afectar a la aceptación del tratamiento, el uso y el éxito en todas las poblaciones (véase el capítulo 6A, Evaluación especializada).
Comorbilidad médica	Examinar la posibilidad de interacciones medicamentosas(véase el capítulo 6B, Interacciones de los fármacos de primera línea contra el tabaco con otros fármacos)³⁰⁸. Abordar cómo la exposición al tabaco puede alterar la capacidad del hígado de metabolizar diferentes medicamentos (pacientes positivos para el VIH).

Adolescentes fumadores	Número de estudios	Razón de posibilidades estimadas (IC del 95%)	Tasas de abstinencia estimadas (IC del 95%)
Atención habitual	7	1.0
Asesoramiento psicológico	7	1,8 (1,1–3,0)	11,6 (7,5–17,5)

Embarazadas fumadoras	Número de grupos	Razón de posibilidades estimada (IC del 95%)	Porcentaje de abstinencia estimado (IC del 95%)
Asistencia habitual	8	1,0	7,6
Intervención psicosocial (abstinencia preparto)	9	1,8 (1,4–2,3)	13,3 (9,0–19,4)

Práctica clínica	Fundamento
Evaluar en la mujer embarazada el consumo de tabaco mediante una pregunta de elección múltiple para mejorar la veracidad de la respuesta.	Muchas mujeres embarazadas niegan el consumo de tabaco y la pregunta en formato de elección múltiple mejora la veracidad de la respuesta. Por ejemplo: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones describe mejor su situación ante el consumo de cigarrillos? Ahora fumo habitualmente, aproximadamente la misma cantidad que antes de estar embarazada. Ahora fumo habitualmente, pero lo voy a dejar desde ahora que me he enterado que estoy embarazada. Fumo de vez en cuando. He dejado de fumar desde que supe que estaba embarazada. No fumaba nada cuando supe que estaba embarazada, y actualmente no fumo.
Felicitar a las fumadoras que han dejado de fumar.	Animarles a mantenerse abstinentes.
Motivar para dejar de fumar con mensajes educativos sobre las consecuencias del tabaquismo sobre la salud materna y fetal.	Se asocia a altas tasas de abandono del tabaco.
Dar un consejo claro y serio para dejar de fumar.	Dejar de fumar en las primeras semanas del embarazo proporciona el mayor beneficio para el feto.
Utilizar métodos de asesoramiento para la resolución de problemas y proporcionar apoyo social y materiales de autoayuda específicos para el embarazo.	Refuerza los beneficios específicos para el embarazo y aumenta las tasas de abstinencia.
Organizar las evaluaciones de seguimiento durante el embarazo, incluyendo un mayor estímulo para el abandono.	La mujer embarazada y el feto, se benefician del abandono del tabaco, incluso en fases avanzadas del embarazo
En el período posparto temprano, evaluar la posibilidad de recaída y estar dispuesto a seguir o volver a aplicar las intervenciones para dejar de fumar, reconociendo que las pacientes pueden minimizar o negar el consumo de tabaco.	Las tasas de recaída aumentan después del parto, incluso si una mujer ha mantenido la abstinencia durante el embarazo.

Embarazadas fumadoras	Número de grupos	Razón de posibilidades estimada (IC del 95%)	Porcentaje de abstinencia estimado (IC del 95%)
Asistencia habitual	2	1,0	8,6
Materiales de autoayuda (Preparto)	2	1,9 (1,2–2,9)	15,0 (10,1–21,6)

7Poblaciones específicas y otros temas

INTRODUCCIÓN

Tratamientos eficaces para poblaciones específicas

PROBLEMAS CLÍNICOS EN POBLACIONES ESPECÍFICAS

FUMADORES POSITIVOS PARA EL VIH

Investigaciones futuras

FUMADORES HOSPITALIZADOS

Investigaciones futuras

FUMADORES LESBIANAS/GAYS/BISEXUALES/TRANSEXUALES (LGBT)

Investigaciones futuras

BAJO NIVEL SOCIOECONÓMICO/ESCASA EDUCACIÓN FORMAL

Investigaciones futuras

COMORBILIDADES MÉDICAS COMO CÁNCER, ENFERMEDAD CARDIACA, EPOC, DIABETES Y ASMA

Investigaciones futuras

FUMADORES ANCIANOS

Investigaciones futuras

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS, INCLUIDOS LOS TRASTORNOS POR CONSUMO DE SUSTANCIAS

Investigaciones futuras

POBLACIONES MINORITARIAS RACIALES Y ÉTNICAS

Investigaciones futuras

MUJERES

Investigaciones futuras

OTROS TEMAS Y POBLACIONES ESPECÍFICAS NIÑOS Y ADOLESCENTES

Introducción

Tratamiento del tabaquismo en niños y adolescentes

Investigaciones futuras

Fumadores leves

Investigaciones futuras

Usuarios de tabaco distinto de los cigarrillos

Investigaciones futuras

Embarazadas fumadoras

Investigaciones futuras

Ganancia de peso al dejar de fumar

Recomendaciones para los profesionales sanitarios a la hora de tratar los problemas de ganancia de peso

Ejercicio

Investigaciones futuras

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Tabla 7.1Datos de la eficacia de las intervenciones sobre el tabaquismo en poblaciones específicasa

Tabla 7.2Cuestiones clínicas en el tratamiento de poblaciones específicas

Tabla 7.3Intervenciones propuestas para pacientes hospitalizados

Tabla 7.4Metanálisis (2008): Eficacia y tasas de abstinencia estimadas para el asesoramiento psicológico en adolescentes fumadores (n = 7 estudios)a

Tabla 7.5Metanálisis (2008): Eficacia y tasas de abstinencia preparto estimadas para intervenciones psicosociales en fumadoras embarazadas (n = 8 estudios)a

Tabla 7.6Ejemplos de intervenciones psicosociales efectivas en fumadoras embarazadas

Tabla 7.7Propuestas prácticas para ayudar a una paciente embarazada a dejar de fumar

Tabla 7.8Metanálisis (2008): Efectividad y tasas de abstinencia de la intervención preparto con materiales de autoayuda en fumadoras embarazadas (n = 2 estudios)a

Tabla 7.9Afirmaciones que puede utilizar el profesional sanitario para ayudar a un paciente a prepararse y hacer frente al aumento de peso al dejar de fumar

Tabla 7.1Datos de la eficacia de las intervenciones sobre el tabaquismo en poblaciones específicas^a

Tabla 7.4Metanálisis (2008): Eficacia y tasas de abstinencia estimadas para el asesoramiento psicológico en adolescentes fumadores (n = 7 estudios)^a

Tabla 7.5Metanálisis (2008): Eficacia y tasas de abstinencia preparto estimadas para intervenciones psicosociales en fumadoras embarazadas (n = 8 estudios)^a

Tabla 7.8Metanálisis (2008): Efectividad y tasas de abstinencia de la intervención preparto con materiales de autoayuda en fumadoras embarazadas (n = 2 estudios)^a