INTRODUCCIÓN

Los esfuerzos para integrar la intervención sobre el tabaquismo dentro de la provisión de asistencia sanitaria precisan la participación activa de profesionales sanitarios, administradores de sistemas sanitarios tanto públicos como privados, aseguradoras privadas, empresarios y consumidores de seguros sanitarios. Tal integración representa una oportunidad para incrementar las tasas de administración de tratamientos para el tabaquismo, de intentos de abandono y de éxito en el abandono²⁰¹.

En contraste con las estrategias que van dirigidas sólo a los profesionales sanitarios o a los consumidores de tabaco, las estrategias de sistemas están enfocadas a asegurar que se averiguará y tratará sistemáticamente el consumo de tabaco en todos los encuentros sanitarios. Es importante señalar que estas estrategias están diseñadas para actuar de forma sinérgica con las intervenciones centradas en los profesionales sanitarios y los pacientes, de forma que al final hay profesionales sanitarios y pacientes informados que interactúan de una forma conjunta que facilita el tratamiento del tabaquismo^202–204.

Varias consideraciones favorecen la adopción de intervenciones a nivel de los sistemas sanitarios. Primero, estas estrategias ofrecen la posibilidad de incrementar de forma sustancial las tasas de abstinencia en la población. Levy et al. estimaron que con el paso del tiempo la aplicación amplia de estas estrategias produciría una reducción de las tasas de prevalencia del tabaquismo del 2% al 3,5%²⁰⁵. Segundo, a pesar de los avances recientes en esta área, muchos profesionales sanitarios to-davía no han utilizado de forma constante las intervenciones de base científica con sus pacientes que son consumidores de tabaco^{23, 48,51}. Algunos datos indican que el apoyo institucional o de los sistemas (p. ej., la formación adecuada de los profesionales sanitarios y los sistemas automáticos de identificación de los fumadores) aumenta las tasas de intervenciones clínicas^206–208. Finalmente, agentes como administradores de sistemas sanitarios, aseguradoras, empresarios, consumidores y organizaciones asistenciales sanitarias tienen la posibilidad de elaborar y aplicar políticas, sistemas de apoyo y cambios estructurales que puedan facilitar la realización de tratamientos para el tabaquismo para millones de estadounidenses. Por ejemplo, las organizaciones de asistencia gestionada y otras aseguradoras influyen en la asistencia sanitaria mediante formularios, retroalimentación sobre el rendimiento de los profesionales sanitarios, criterios específicos de cobertura y abordajes de mercadotecnia que animan a los pacientes a solicitar determinados servicios^139,209. Los consumidores también han empezado a utilizar medidas contra el tabaco como las iniciativas de pago por acto médico en las que las organizaciones asistenciales sanitarias, las consultas y los médicos individuales reciben un reembolso adicional por cumplir objetivos específicos relacionados con el tratamiento del tabaquismo. En realidad, la investigación ha demostrado claramente que los cambios al nivel de los sistemas pueden reducir la prevalencia del tabaquismo entre los incluidos en los planes de asistencia sanitaria gestionada^210–212.

Lamentablemente, los posibles beneficios de la colaboración entre organizaciones sanitarias, aseguradoras, empresarios y consumidores no se han realizado completamente. Por ejemplo, los tratamientos para el tabaquismo (medicación y asesoramiento) no se ofrecen de forma constante como servicios pagados para los pacientes que tienen contratados servicios sanitarios con las aseguradoras^213–215. Aunque se han hecho muchos avances desde la publicación de la primera Guía en 1996^1,216–218, ni las aseguradoras privadas ni los programas de la asistencia pública sanitaria ofrecen de forma constante una cobertura amplia de las intervenciones de base científica para el tratamiento del tabaquismo^{206, 214, 219}. Datos como estos han motivado los objetivos del programa Healthy People 2010:

Incrementar la cobertura por las aseguradoras del tratamiento de base científica del tabaquismo hasta el 100%.

En resumen, sin sistemas de apoyo, políticas, cobertura por las aseguradoras y consideraciones ambientales, es probable que el profesional sanitario individual no pueda averiguar y tratar el tabaquismo de forma constante. Por lo tanto, así como los profesionales sanitarios deben asumir su responsabilidad para tratar el tabaquismo de sus pacientes, también los administradores de sistemas sanitarios, las aseguradoras y los empresarios y consumidores deben asumir la responsabilidad de elaborar políticas, proporcionar recursos y asumir el liderazgo con la finalidad de tener un sistema sanitario que proporcione tratamientos del tabaquismo homogéneos y efectivos.

Coste-efectividad de los tratamientos del tabaquismo

Los tratamientos del tabaquismo no sólo son clínicamente efectivos, sino que también son coste-efectivos. Los tratamientos del tabaquismo, desde el consejo de los profesionales sanitarios a los programas farmacológicos intensivos realizados por especialistas, son coste-efectivos en relación con otras intervenciones médicas tales como el tratamiento de la hipertensión, la hiperlipemia y otras intervenciones preventivas tales como la mamografía periódica^{194, 221–224}. De hecho, se ha considerado que el tratamiento del tabaquismo es el patrón de referencia del coste-efectividad de la asistencia sanitaria²²⁵. Los tratamientos del tabaquismo siguen siendo muy coste-efectivos, incluso aunque una sola aplicación de cualquier tratamiento efectivo del tabaquismo pueda producir la abstinencia en sólo una pequeña proporción de fumadores. Finalmente, las intervenciones de base científica para el tratamiento del tabaquismo producen una restitución favorable de la inversión desde la perspectiva tanto de los empresarios como de los planes sanitarios debido a una reducción del consumo y de los costes sanitarios^226–228. Las recomendaciones de la Guía sobre el coste-efectividad del tratamiento del tabaquismo se analizan con detalle en el Capítulo 6.

Recomendaciones para administradores sanitarios, aseguradoras, empresarios y consumidores

Los administradores de sistemas sanitarios, aseguradoras, empresarios y consumidores pueden proveer el tratamiento del tabaquismo desde un abordaje de sistemas. Los empresarios y consumidores (a menudo entidades comerciales u otros empresarios, unidades gubernamentales estatales o federales u otros consorcios que compran servicios sanitarios para un grupo de individuos) deberían hacer de la averiguación del tabaquismo y de la cobertura de su tratamiento una obligación contractual de las aseguradoras de asistencia sanitaria y/o los profesionales sanitarios que les prestan servicios. Además de mejorar la salud de sus empleados o suscriptores, la prestación de cobertura para el tratamiento del tabaquismo se asociará a menores tasas de absentismo laboral^229,230 y a una menor utilización de los recursos sanitarios^229,231. Los administradores de sistemas sanitarios y las aseguradoras deben ayudar a los trabajadores sanitarios a asegurar que los cambios institucionales que promueven el tratamiento del tabaquismo se apliquen universal y sistemáticamente. Existen varias políticas institucionales que pueden facilitar estas intervenciones, entre las que se incluyen:

• Implantar un sistema de identificación de los consumidores de tabaco entodos los centros sanitarios (Estrategia de sistemas 1).
• Proporcionar formación adecuada, recursos e información para asegurar que los proveedores sanitarios utilicen de forma homogénea tratamientos efectivos (Estrategia de sistemas 2).
• Dedicar personal a proporcionar tratamientos del tabaquismo y evaluar la prestación de este tratamiento mediante evaluaciones del rendimiento del personal. (Estrategia de sistemas 3)
• Promover políticas hospitalarias que apoyen y proporcionen servicios para el tratamiento del tabaquismo (Estrategia de sistemas 4).
• Incluir los tratamientos del tabaquismo (tanto el asesoramiento como la medicación) que se identifican como efectivos en esta Guía como servicios pagados o cubiertos para todos los suscriptores o miembros de paquetes de seguros sanitarios (Estrategia de sistemas 5)

Estas estrategias se basan en los datos descritos en el capítulo 6, así como en la opinión del panel de expertos.

Estrategias para Administradores, Aseguradoras, Empresarios y Consumidores

Estrategias de sistemas. 1.1. Implantación de un sistema para la identificación de los consumidores de tabaco en todos los centros sanitarios

Estrategias de sistemas 2. Proporcionar educación, recursos e información para promover la intervención de los proveedores

Estrategias de sistemas 3. Dedicar personal para proporcionar el tratamiento del tabaquismo y evaluar la prestación de este tratamiento en las evaluaciones del rendimiento del personal

Estrategias de sistemas 4. Promover políticas hospitalarias que apoyen y proporcionen servicios a los pacientes ingresados para el tratamiento del tabaquismo

Estrategias de sistemas 5. Incluir los tratamientos del tabaquismo (tanto el asesoramiento como la medicación) identificados como efectivos en esta Guía como servicios pagados o cubiertos para todos los suscriptores o miembros de paquetes de seguros sanitarios