1.1. Antecedentes y contexto
La salud sexual y reproductiva es fundamental para las personas, las parejas y las familias, pero también para el desarrollo social y económico de las comunidades y las naciones (1). Tal como establece la Constitución de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el objetivo de la Organización es «alcanzar para todos los pueblos el grado más alto posible de salud», y para cumplir ese objetivo, una de las funciones de la OMS es la de prestar asistencia técnica a los países en la esfera de la salud (2, artículos 1 y 2). El acceso universal a la información y a los servicios de salud sexual y reproductiva es fundamental para la salud individual y comunitaria, así como para la salvaguarda de los derechos humanos, en especial el derecho a disfrutar del grado máximo de salud sexual y reproductiva (3). Además, en entornos humanitarios como los conflictos armados, los riesgos para la salud sexual y reproductiva son mayores y requieren una atención específica desde el punto de vista de los derechos humanos (4
[párrafo 7], 5, 6
[párrafo 19–24]).
A raíz de la pandemia de COVID-19 y basándose en las lecciones aprendidas de anteriores brotes de enfermedades, en que los servicios de salud sexual y reproductiva se han visto gravemente trastornados, y que han llevado a la población a sentirse desprotegida y a exponerse a riesgos para la salud que podrían prevenirse, la OMS ha incluido la atención integral para el aborto en la lista de servicios de salud esenciales en algunas publicaciones técnicas y orientaciones recientes.1 La atención para el aborto engloba la gestión de diversas situaciones clínicas, como el aborto espontáneo y el aborto provocado (tanto de embarazos no viables como viables) y la muerte fetal intrauterina, así como la atención posterior al aborto, incluido el tratamiento del aborto incompleto. Fortalecer el acceso a la atención para el aborto dentro del sistema de salud es fundamental para cumplir los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) relacionados con la buena salud y el bienestar (ODS3) y la igualdad de género (ODS5) (13). La Estrategia Mundial de Salud Reproductiva de la OMS, cuyo objetivo es acelerar el progreso hacia el cumplimiento de los objetivos internacionales de desarrollo, considera la eliminación del aborto peligroso2 un mandato prioritario (1). La importancia para la salud de la calidad de la atención para el aborto se subraya igualmente en la Estrategia Mundial para la Salud de la Mujer, el Niño y el Adolescente de las Naciones Unidas, que incluye intervenciones con base empírica para el aborto y la atención posterior al aborto como una forma eficaz de ayudar a las personas a prosperar y a las comunidades a transformarse (14).
La calidad de la atención para el aborto es un elemento fundamental de estas directrices. La calidad de la atención (véase el glosario) engloba múltiples componentes: eficacia, eficiencia, accesibilidad, aceptabilidad (es decir, centrada en el paciente), equidad y seguridad. La atención eficaz consiste en prestar una atención fundamentada en la evidencia que mejore la salud de las personas y las comunidades, y tenga en cuenta sus necesidades. La atención eficiente optimiza el uso de los recursos y minimiza el despilfarro. La atención para el aborto de calidad debe ser accesible (oportuna, asequible, geográficamente accesible y ofrecida en un entorno en que las capacidades y los recursos sean apropiados para la necesidad médica) y aceptable (incorporando las preferencias y los valores de los usuarios individuales del servicio y las culturas de sus comunidades). Es indispensable que el acceso a la atención para el aborto sea equitativo, y que la calidad de la atención de la salud no varíe en función de las características personales de quien la solicite, como su género, raza, religión, etnia, situación socioeconómica, educación, situación de discapacidad o ubicación geográfica dentro de un país. Por último, una atención para el aborto de calidad implica que se preste de forma segura y que se reduzcan al mínimo los riesgos y daños para las usuarias del servicio (15). Todos estos componentes se sustentan en el principio de que la prestación de la atención para el aborto de calidad debe respetar los derechos humanos.
El aborto es un procedimiento habitual en todo el mundo: 6 de cada 10 embarazos no planeados y 3 de cada 10 embarazos terminan en un aborto provocado (16). Cuando el aborto se realiza de forma segura, es decir, con un método recomendado por la OMS, adecuado al periodo de gestación y realizado por una persona con los conocimientos necesarios (17), los riesgos son muy bajos. Sin embargo, según las estimaciones mundiales, el 45% de los abortos son peligrosos, y se considera que el 14,4% se realizan en condiciones de «gran riesgo» (18). Se trata de un problema crítico de salud pública y de derechos humanos; el aborto peligroso se concentra cada vez más en los países en desarrollo y entre los grupos en situación de vulnerabilidad y marginación. En los países donde la ley restringe drásticamente el aborto provocado o donde existen otro tipo de barreras para su acceso, el aborto seguro se ha convertido con frecuencia en un privilegio de la clase pudiente, mientras que las mujeres pobres no tienen más remedio que recurrir a los servicios de proveedores no calificados en entornos inseguros, o provocarse ellas mismas el aborto utilizando a menudo métodos inseguros, lo que provoca una mortalidad y morbilidad cuya responsabilidad social y financiera recae sobre el sistema de salud pública, así como la negación de los derechos humanos de las mujeres. La condición jurídica del aborto no tiene ningún efecto sobre la probabilidad de que una mujer recurra al aborto provocado, pero afecta drásticamente a su acceso al aborto seguro (19).
Entre el 4,7% y el 13,2% de todas las muertes maternas se atribuyen a abortos peligrosos (20, 21). Esto equivale a entre 13 865 y 38 940 vidas perdidas cada año debido a la imposibilidad de practicar un aborto seguro, a lo que se suman muchas más que experimentan graves morbilidades. El 97% de los abortos peligrosos se practican en países en desarrollo (18). La proporción de abortos peligrosos es también significativamente más elevada en los países que imponen leyes muy restrictivas que en aquellos donde estas leyes son más laxas (18). Más de la mitad (el 53,8%) de todos los abortos peligrosos se producen en Asia (la mayoría de ellos en Asia Meridional y Central), mientras que otra cuarta parte (el 24,8%) se produce en África (principalmente en África Oriental y Occidental), y otra quinta parte (el 19,5%) en América Latina y el Caribe (18). Las subregiones donde se ha clasificado el aborto como de «gran riesgo» en mayor proporción son África Septentrional, Oriental, Occidental y Central (aproximadamente entre el 45% y el 70% de todos los abortos son de «gran riesgo»), seguidas por el Caribe, Oceanía y América Central (aproximadamente entre el 25% y el 30% de todos los abortos son de «gran riesgo») (18). En una revisión realizada en 2012 sobre el tratamiento en establecimientos de salud de las complicaciones del aborto peligroso en 26 países en desarrollo, se indicó que ese año se trató a 7 millones de mujeres por complicaciones del aborto peligroso, lo que supone una tasa de 6,9 por cada 1000 mujeres de entre 15 y 44 años (22).
El aborto, ya sea utilizando medicación o un simple procedimiento quirúrgico ambulatorio, es una intervención de salud segura, cuando se realiza con un método adecuado a la edad gestacional del embarazo y, en el caso de que el procedimiento se realice en un establecimiento, por una persona con los conocimientos necesarios. En estas circunstancias, las complicaciones o los efectos adversos graves son poco frecuentes. El aborto médico ha revolucionado el acceso a la atención para el aborto de calidad en todo el mundo. En diversos estudios se ha demostrado que los medicamentos utilizados para provocar el aborto pueden autoadministrarse de forma segura y eficaz fuera de un establecimiento de salud (por ejemplo, en el hogar). Las personas que disponen de una fuente de información precisa y de acceso a un trabajador de la salud capacitado (en caso de que necesiten o deseen apoyo en cualquier etapa del proceso) pueden autogestionar sin peligro su proceso de aborto en las primeras 12 semanas de gestación. La prestación de servicios con un mínimo de supervisión médica puede mejorar considerablemente el acceso al aborto, especialmente en entornos en que existen restricciones y en situaciones de crisis, así como mejorar la privacidad, la comodidad y la aceptabilidad del proceso de aborto sin comprometer la seguridad ni la eficacia (23).
Sin embargo, tanto en entornos de bajos recursos como de altos recursos, las leyes, las políticas y las barreras prácticas pueden dificultar el acceso a una atención para el aborto de calidad. Es necesario adoptar medidas múltiples a nivel jurídico, del sistema de salud y de la comunidad para que todas las personas que lo necesiten tengan acceso a una atención integral para el aborto, es decir, al suministro de información, la gestión del aborto (incluido el aborto provocado y la atención relacionada con la pérdida del embarazo o el aborto espontáneo) y la atención posterior al aborto.
1.2. Objetivos, fundamentos, público destinatario, inclusividad y estructura de las directrices
Las directrices son el medio fundamental a través del que la OMS ejerce su liderazgo técnico en materia de salud (24). Las directrices de la OMS se someten a un riguroso proceso de aseguramiento de la calidad que genera recomendaciones para la práctica clínica o la política de salud pública con vistas a obtener los mejores resultados posibles en materia de salud individual o colectiva. Para lograr este objetivo, la OMS se ha comprometido a integrar los derechos humanos en los programas y políticas de atención de la salud a nivel nacional y regional, examinando los determinantes subyacentes de la salud como parte de un enfoque integral de la salud y los derechos humanos.
1.2.1. Objetivo y justificación
El objetivo de estas directrices es presentar el conjunto completo de todas las recomendaciones y declaraciones de prácticas óptimas de la OMS relativas al aborto, a fin de propiciar una atención para el aborto de calidad con base científica en todo el mundo.
Estas directrices son una actualización de las recomendaciones contenidas en las siguientes orientaciones anteriores de la OMS, a las que sustituyen:
Aborto sin riesgos: guía técnica y de políticas para sistemas de salud, segunda edición (2012);
Funciones del personal sanitario en la atención para un aborto sin riesgos y los métodos anticonceptivos después del aborto (conocidas como las directrices sobre «el reparto de tareas») (2015); y
Tratamiento médico del aborto (2019).
Estas directrices pretenden proporcionar información y orientación concretas, integrando los aspectos de la atención en todos los ámbitos necesarios para prestar una atención para el aborto de calidad, a saber: legislación y políticas, servicios clínicos y prestación de servicios. Las directrices contienen nuevas recomendaciones que se han consolidado con las recomendaciones ya existentes que permanecen sin cambios y con algunas que se han actualizado tras una nueva evaluación en la que se han utilizado los mismos métodos rigurosos tanto para las recomendaciones nuevas como para las recomendaciones actualizadas (véase el anexo 4: Métodos). Entre las recomendaciones se encuentran siete relativas a la legislación y las políticas que deberían o no estar en vigor, para poder aplicar y mantener plenamente una atención para el aborto de calidad: en el capítulo 2 se presentan tres recomendaciones relativas a la regulación del aborto y en el capítulo 3 otras cuatro relativas a la legislación y las políticas que afectan a las prácticas clínicas y de los trabajadores de la salud. El resto de las recomendaciones conciernen a los métodos de aborto y a la atención clínica conexa, así como a la prestación de servicios por parte de distintos trabajadores de la salud y enfoques, incluida la autogestión por parte de la solicitante del aborto, a fin de reflejar los cambios recientes que se han producido en todos estos aspectos de la atención pare el aborto. En el capítulo 4 se destacan las nuevas esferas de interés y las prioridades de investigación en materia de atención para el aborto.
Como parte fundamental de la razón de ser de la elaboración de estas directrices actualizadas y consolidadas, en lo que resta de este primer capítulo se presenta información contextual importante, que forma parte integrante de estas directrices, como contexto para las recomendaciones y las declaraciones de prácticas óptimas. Esta información no se presenta en forma de recomendaciones de la OMS, sino que se describen los determinantes que subyacen a la atención para el aborto de calidad y, por tanto, debe examinarse atentamente. En la sección 1.3 se describe el entorno propicio de la atención integral para el aborto (es decir, un marco legislativo y de políticas que fomente los derechos humanos; el acceso a la información; y los factores del sistema de salud) y en la sección 1.4 se profundiza en consideraciones fundamentales del sistema de salud (la cobertura sanitaria universal y la atención primaria de salud; la financiación de la atención de salud; la formación del personal de salud; los productos básicos de atención de salud; y el seguimiento y la evaluación).
Cuando proceda, este documento incorporará y se basará en las consideraciones recogidas en otras orientaciones anteriores de la OMS, como las Directrices consolidadas sobre la salud y los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres que viven con VIH (25) y las directrices unificadas de la OMS sobre intervenciones de autoasistencia sanitaria: salud sexual y reproductiva y derechos conexos (26).
1.2.2. Público destinatario
El objetivo de estas directrices es ofrecer recomendaciones a las instancias normativas nacionales y subnacionales, a los encargados de ejecutar y gestionar programas de salud sexual y reproductiva, a los miembros de organizaciones no gubernamentales y otras organizaciones de la sociedad civil y sociedades profesionales, así como a los trabajadores de la salud y a otras partes interesadas de la esfera de la salud y los derechos sexuales y reproductivos, con el fin de ayudarles a garantizar la disponibilidad y el acceso a una atención para el aborto de calidad con base empírica en todo el mundo.
1.2.3. Equidad, inclusión y atención centrada en la persona
En estas directrices se reconocen y admiten las necesidades de todas las personas con respecto al aborto. Un enfoque basado en los derechos humanos que promueva la igualdad de género es esencial y debe aplicarse en todos los contextos de prestación de servicios a las personas que solicitan atención de salud. Para prestar una atención para el aborto de calidad en todo el sistema de salud, los servicios también deben integrarse, siempre que sea posible, con otros servicios de salud sexual y reproductiva, como las pruebas diagnósticas y el tratamiento del VIH y de las infecciones de transmisión sexual (ITS) con base empírica, y la planificación familiar y la anticoncepción, y deben ser amigables y acogedores para los jóvenes y las personas pertenecientes a minorías sexuales y de género, las personas con discapacidad y todos los grupos en situación de vulnerabilidad y marginación.
Las directrices de la OMS incorporan sistemáticamente la consideración de los valores y preferencias de los usuarios finales de las intervenciones recomendadas o sugeridas en su proceso de elaboración. Con el fin de conocer más a fondo los valores y las preferencias de las personas que solicitan servicios de atención para el aborto, la OMS realizó una encuesta mundial y convocó una reunión técnica sobre este tema con las partes interesadas en septiembre de 2019 a la que asistieron 19 participantes de 15 países y organizaciones diferentes. Los temas principales que surgieron fueron la importancia de la equidad, la inclusión y la satisfacción de las necesidades de quienes viven en las situaciones más vulnerables y marginadas. Además, en abril de 2021 se convocó una reunión técnica dirigida por jóvenes con 16 participantes (que representaban a 13 países de todas las regiones de la OMS) del Grupo de trabajo de jóvenes por el aborto, con el fin de conocer las preocupaciones de los jóvenes. El Grupo de trabajo fue creado por la Alianza Internacional de Jóvenes por la Planificación Familiar (IYAFP), un colectivo de jóvenes, asociaciones de jóvenes, organizaciones y comunidades con la misión común de apoyar la prestación y el acceso a servicios integrales de salud reproductiva (véase el anexo B en línea: Reuniones técnicas celebradas durante la elaboración de las directrices). Las mujeres con VIH son un ejemplo entre muchos de una población marginada con vulnerabilidades únicas en el contexto de la atención para el aborto. Estas mujeres se enfrentan a dificultades específicas y son vulnerables a la vulneración de los derechos humanos relacionados con la salud sexual y reproductiva en el seno de sus familias y comunidades, así como en los establecimientos de salud en que solicitan atención. Para promover intervenciones más eficaces y mejores resultados de salud para todas las personas que solicitan un aborto, es esencial contar con un entorno propicio (véase la sección 1.3).
Todas las personas tienen derecho a la no discriminación y la igualdad de atención y acceso a los servicios de salud sexual y reproductiva. El derecho a la no discriminación está recogido en la Declaración Universal de Derechos Humanos y en otros tratados universales de derechos humanos e instrumentos regionales de derechos humanos. Se ha afirmado que el derecho a la no discriminación garantizado por el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales incluye la orientación sexual, la identidad de género y las características sexuales. El sistema internacional de derechos humanos ha reforzado la promoción y protección de los derechos humanos sin distinción. La protección de las personas en función de su orientación sexual e identidad de género se basa en el derecho internacional, complementado y ampliado por la práctica de los Estados (27). Tal como se afirma en el informe del Experto Independiente sobre la protección contra la violencia y la discriminación por motivos de orientación sexual o identidad de género presentado ante la Asamblea General de las Naciones Unidas en 2018, «el derecho al reconocimiento efectivo de la identidad de género está relacionado con el derecho al igual reconocimiento como persona ante la ley» (28, párrafo 20).
En estas directrices, partimos de la base de que la mayor parte de la evidencia disponible sobre el aborto se deriva de la investigación entre poblaciones de estudio de mujeres cisgénero, y reconocemos que las mujeres cisgénero, los hombres transgénero, las personas no binarias, de género fluido e intersexuales con un sistema reproductor femenino y capaces de quedarse embarazadas pueden requerir atención para el aborto. En aras de la concisión y para facilitar la legibilidad de estas directrices, al referirnos a todas las personas con diversidad de género que pueden requerir atención para el aborto, utilizamos la palabra «mujeres» con mayor frecuencia, aunque también utilizamos de forma diversa los términos «individuo», «persona» y «solicitante de aborto». Los proveedores de servicios de salud sexual y reproductiva, incluida la atención para el aborto, deben tener en cuenta las necesidades de todas las personas y proporcionarles la misma atención; la identidad de género o su expresión no deben dar lugar a discriminación.
En estas directrices se adopta un enfoque de los servicios de salud integrado y centrado en la persona (29). La atención centrada en la persona requiere que el individuo tenga la educación y el apoyo que necesita para tomar decisiones y participar en su propia atención de la salud (30). Las preferencias sanitarias individuales pueden variar; ningún modelo de atención para el aborto satisfará las necesidades de todas las personas que solicitan asistencia para el aborto. Los valores fundamentales de la dignidad, la autonomía, la igualdad, la confidencialidad, la comunicación, el apoyo social, la atención de apoyo y la confianza son fundamentales para la atención para el aborto y aparecen reflejados en estas directrices (31).
1.2.4. Estructura conceptual de las directrices
Como se ilustra en la , estas directrices se centran en los valores y las preferencias de las personas que solicitan un aborto, y las consideran participantes activas a la vez que beneficiarias de los servicios de salud. En las directrices se hace hincapié en que, a medida que una mujer, niña u otra persona embarazada recorre la vía de acción de la atención para el aborto (previa al aborto, aborto y posterior al aborto), los servicios de salud deben integrarse en el sistema de salud para garantizar que la prestación del servicio satisfaga sus necesidades de forma equitativa y sin discriminación. A medida que se avanza por esta vía, las directrices ofrecen recomendaciones específicas sobre las intervenciones necesarias (es decir, «qué») y orientaciones sobre las personas que pueden llevarlas a cabo con seguridad (es decir, «quién»). En las directrices también se ofrece información sobre los lugares en que pueden prestarse los servicios (es decir, «dónde») y se describen los modelos de prestación de servicios que pueden utilizarse (es decir, «cómo»). El entorno propicio, descrito en el resto de este capítulo, proporciona el contexto para la aplicación eficaz de estas intervenciones.
Marco conceptual del aborto.
1.3. Un entorno propicio para la atención integral para el aborto
El entorno de una persona desempeña un papel crucial a la hora de determinar su acceso a la atención y de influir en los resultados de salud. La base de la atención integral para el aborto de calidad es la existencia de un entorno propicio. Los tres pilares de un entorno propicio para la atención para el aborto se describen en el recuadro 1.1 y se desarrollan en el texto de esta sección:
el respeto de los derechos humanos, incluido un marco legislativo y político de apoyo;
un sistema de salud de apoyo, accesible universalmente, asequible y que funcione adecuadamente.
Para mayor claridad, en esta sección del documento de las directrices no se ofrecen recomendaciones, sino que se detallan los componentes y aspectos que conformarían un entorno general propicio para la atención para el aborto de calidad, basado en las prácticas óptimas de la OMS, que proporcionaría el contexto ideal para facilitar de la mejor manera posible la aplicación de las recomendaciones que figuran en las secciones posteriores de este capítulo y en el capítulo 3. Si bien este entorno propicio representa un contexto ideal, la instrumentación completa de los componentes de este entorno propicio no constituye necesariamente una condición previa para la instauración y aplicación de las recomendaciones contenidas en estas directrices.
RECUADRO 1.1Componentes básicos de un entorno propicio para la atención para el aborto
El respeto de los derechos humanos, incluido un marco legislativo y político de apoyo
Los países ratifican los tratados y convenios internacionales y regionales de derechos humanos que conciernen a la salud, incluida la salud sexual y reproductiva.
Las leyes y políticas promueven la salud sexual y reproductiva para todos, y son coherentes con la salud y los derechos sexuales y reproductivos.
Existen disposiciones administrativas, políticas y judiciales adecuadas para facilitar la atención para el aborto de calidad, que incluyen mecanismos accesibles, transparentes y eficaces que permiten la interposición de recursos. Entre ellos, cabe mencionar los siguientes:
- ☐
mecanismos accesibles para que las mujeres puedan recurrir la denegación del aborto de manera oportuna, y
- ☐
mecanismos adecuados de seguimiento en caso de que no se facilite una atención de calidad, incluida la revisión y reforma periódica de la legislación y las políticas para reconocer y eliminar los obstáculos a la atención para el aborto de calidad.
Las políticas permiten reducir al mínimo la tasa de embarazos no planeados al proveer de información y servicios de anticoncepción de calidad, incluida una gama completa de métodos anticonceptivos (de emergencia, de acción rápida y de acción lenta).
Todas las personas y comunidades reciben los servicios de salud que necesitan, sin tener que pasar penurias financieras y sin ningún tipo de discriminación.
Disponibilidad y accesibilidad de la información
Se imparte educación sexual integral con base empírica a todas las personas y se pone a su disposición en formatos e idiomas múltiples y accesibles.
Existe una amplia disponibilidad de información sobre salud sexual y reproductiva precisa, no sesgada y con base empírica, incluida la relativa al aborto y los métodos anticonceptivos, en formatos e idiomas múltiples y accesibles.
Un sistema de salud de apoyo, accesible universalmente, asequible y que funcione adecuadamente
La cobertura sanitaria universal garantiza que todas las personas puedan recibir la atención que necesitan sin tener que afrontar dificultades económicas (véase el
apartado 1.4.1).
El sistema de salud está dotado de recursos adecuados, lo que significa que los recursos, incluidos los medicamentos esenciales, los suministros, los equipos, el personal y las asignaciones financieras, están disponibles, son accesibles, aceptables, asequibles y de buena calidad.
Se garantiza un acceso equitativo a los medicamentos y productos sanitarios esenciales de calidad garantizada.
El liderazgo y las normas clínicas promueven servicios de salud sexual y reproductiva con base empírica.
La organización del sistema de salud garantiza el respeto a la salud sexual y reproductiva y a los derechos humanos, especialmente la no discriminación y la igualdad, así como la autonomía en la toma de decisiones.
El personal es solvente, recibe una formación basada en la competencia y está capacitado para proporcionar asesoramiento y servicios de salud sexual y reproductiva con base empírica.
Además de la formación técnica, los servicios de salud sexual y reproductiva se prestan por personas formadas en el contenido y el significado de la legislación y capacitadas y facultadas para interpretar y aplicar la legislación y las políticas de forma respetuosa con los derechos.
Se garantiza la confidencialidad y la privacidad de la atención, y se realizan esfuerzos para contrarrestar el estigma del aborto.
Hay acceso a una atención integral del aborto segura y oportuna y las mujeres no tienen que recurrir a un aborto peligroso.
Las políticas de financiación de la salud deben evitar condicionar el acceso a los servicios de salud sexual y reproductiva al pago directo de los pacientes en el lugar de prestación del servicio.
La atención se presta siempre con respeto y compasión.
Las comunidades participan y apoyan.
1.3.1. Los derechos humanos, incluido un marco legislativo y político de apoyo
Un entorno propicio es un entorno en que se respetan, protegen y cumplen los derechos humanos de las personas. Esto supone una revisión periódica y, en caso necesario, una revisión de los marcos normativos, jurídicos y de políticas, así como la adopción de medidas que garanticen el cumplimiento de las normas internacionales de derechos humanos a medida que van evolucionando (véase el anexo 2).
En estas directrices se hace referencia a las normas de derechos humanos del derecho internacional, cuya aplicabilidad en un entorno concreto dependerá de factores como la ratificación de los Estados de los instrumentos de derechos humanos correspondientes. Las fuentes de estas normas de derechos humanos se describen en el anexo A en línea: Principales normas internacionales de derechos humanos sobre el aborto.
i) Salud y derechos sexuales y reproductivos
La salud y los derechos sexuales y reproductivos se basan en un conjunto de derechos humanos reconocidos y garantizados en el derecho nacional e internacional, y están indisolublemente vinculados al cumplimiento de los objetivos de las políticas de salud pública, incluidos los ODS (32, 33). Las personas gozan de una serie de derechos sexuales y reproductivos, que son importantes de cara a la información y los servicios en el continuo del proceso de atención para el aborto (véase el recuadro 1.2). Todos estos derechos se basan en los principios de no discriminación e igualdad, y en el derecho al más alto nivel posible de salud física y mental, que incluye la prestación de servicios de salud sexual y reproductiva (3, párrafo 7). Todo ello se ve respaldado por la obligación de los Estados de garantizar que la legislación y las políticas, los arreglos institucionales y las prácticas sociales no impidan a las personas el disfrute efectivo de su derecho a la salud sexual y reproductiva (3, párrafo 8).
En el recuadro 1.2 se ofrece una descripción general de ciertos derechos humanos establecidos por los instrumentos de derecho internacional y de las obligaciones y principios conexos relacionados con la salud sexual y reproductiva.
ii) Prevención del aborto peligroso y reducción de la mortalidad y morbilidad maternas
La adopción de medidas para prevenir el aborto peligroso es una obligación básica del derecho a la salud sexual y reproductiva (3, párrafo 49). El derecho internacional de los derechos humanos exige a los Estados que adopten medidas para reducir la mortalidad materna, así como para proteger eficazmente a las mujeres de los riesgos físicos y mentales (morbilidad) asociados al aborto peligroso (43, párrafo 6, 9, 24, 30–33). Los órganos de control de los tratados (véase el anexo 2) han confirmado que los Estados deben revisar sus leyes para garantizar esta protección (36, párrafo 8). Así, el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas (CESCR) ha confirmado que los Estados deben liberalizar las leyes restrictivas sobre el aborto, garantizar el acceso a un aborto de calidad y a la atención posterior al aborto, y respetar el derecho de las mujeres a tomar decisiones autónomas sobre su salud sexual y reproductiva (3, párrafo 28). En todas las situaciones, los Estados tienen el deber, en virtud del derecho internacional de los derechos humanos, de garantizar que la regulación del aborto (véase el capítulo 2) no haga que las mujeres y las niñas recurran a abortos peligrosos (36, párrafo 8). En virtud del derecho internacional de los derechos humanos, los Estados deben proporcionar los medicamentos esenciales enumerados en el Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales de la OMS (46, párrafo 12a). Los Estados también deben adoptar medidas para prevenir la estigmatización de las personas que recurran al aborto (36, párrafo 8). Además, las políticas deben encaminarse a reducir al mínimo la tasa de embarazos no planeados al proveer de información y servicios de anticoncepción de calidad, incluida una gama completa de métodos anticonceptivos (de emergencia, de acción rápida y de acción lenta).
iii) Regulación del aborto basada en los derechos
El derecho a la salud sexual y reproductiva requiere que los Estados garanticen la disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad de los establecimientos, productos y servicios de salud (46, párrafos 8, 12). Esto debe fundamentar todos los aspectos de la regulación del aborto.
Los órganos de control de los tratados han pedido la despenalización del aborto en todas las circunstancias. Además, han aclarado las obligaciones de los Estados en materia de derechos humanos con relación al aborto. Entre ellas se encuentran las siguientes:
Los Estados no pueden regular el embarazo o el aborto de manera contraria a su obligación básica de garantizar que las mujeres y las niñas no tengan que recurrir a abortos peligrosos. En caso de hacerlo, deben revisar sus restricciones al acceso al aborto (
36,
párrafo 8).
La regulación del aborto no debe poner en peligro la vida de las mujeres embarazadas, ni someterlas a dolores o sufrimientos físicos o mentales (incluso cuando esto constituya tortura o tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes), ni discriminarlas, ni injerir arbitrariamente en su vida privada (
36,
párrafo 8).
La regulación del aborto debe estar fundamentada en pruebas y ser proporcionada, a fin de asegurar el respeto de los derechos humanos (
37,
párrafo 18).
RECUADRO 1.2Selección de derechos humanos, tal como se especifican en los instrumentos de derecho internacional pertinentes, y sus obligaciones y principios asociados relacionados con la salud y los derechos sexuales y reproductivos, y el aborto en particular
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| Derecho humano | Principios y obligaciones de derechos humanos relacionados con el aborto |
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TDerecho al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, incluidas la salud y los derechos sexuales y reproductivos
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Los Estados tienen la obligación de respetar, proteger y satisfacer el derecho de toda persona a la salud y los derechos sexuales y reproductivos ( 34, artículo 12). Ello incluye:
- ☐
la eliminación de las disposiciones legales, incluidas las leyes penales, que penalizan a las mujeres que se han sometido a un aborto o a los profesionales médicos que ofrecen estos servicios (3, 35–38); - ☐
garantizar que no se impida a las mujeres el acceso a los servicios de salud por el ejercicio de la objeción de conciencia por parte de los profesionales de la salud (por ejemplo, cuando el aborto es legal, si un médico se niega a realizarlo, el sistema de salud debe facilitar su derivación a un proveedor de atención de la salud alternativo) (3, 39); - ☐
la eliminación de los obstáculos a la prestación de servicios de aborto, incluidos los que llevan a las mujeres a recurrir a abortos peligrosos, lo que debe incluir la eliminación de las demoras inaceptables en la prestación de atención médica (3, 36, 38, 40–42); - ☐
la adopción de medidas para prevenir los abortos peligrosos y garantizar el acceso a la atención posterior al aborto en todas las circunstancias, de forma confidencial y sin la amenaza de enjuiciamiento penal o medidas punitivas (3, 36–38, 40, 41, 42
[párrafo 33], 43–47); - ☐
la adopción de medidas para prevenir y eliminar la discriminación, la estigmatización y los estereotipos negativos que obstaculizan el acceso a la salud sexual y reproductiva, en especial contra las personas que desean abortar y los proveedores de atención de la salud que ofrecen servicios de aborto (36, 38).
Los Estados deben garantizar que los establecimientos, productos y servicios de salud sexual y reproductiva estén disponibles, sean aceptables y de buena calidad. Ello incluye:
- ☐
garantizar un número adecuado de establecimientos, productos y servicios de atención de la salud sexual y reproductiva (por ejemplo, personal médico y de salud formado y capacitado [42, 46, 48] y medicamentos científicamente aprobados y sin caducar para el aborto y la atención posterior al aborto [49], así como la disponibilidad del aborto seguro en casos de violación e incesto [3, 36, 42, 50, 51]); - ☐
garantizar que los servicios y la atención de salud, incluida la salud sexual y reproductiva y los medicamentos esenciales, sean física y geográficamente accesibles y asequibles para todas las personas, ya sea de forma gratuita o garantizando que los gastos en atención de salud no expongan a las personas a sufrir dificultades económicas (46); - ☐
garantizar la accesibilidad a información sobre la salud sexual y reproductiva (3, 52) (por ejemplo, las instituciones y las personas deben poder proporcionar información precisa sobre la atención de la salud, incluida información sobre el aborto, sin temor a sanciones penales [41, 50, 51]); - ☐
garantizar que la prestación de servicios sea respetuosa con la cultura de las personas, las minorías, los pueblos y las comunidades, y tener en cuenta las cuestiones de género, edad, discapacidad, diversidad sexual y ciclo vital (53, párrafo 20).
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Derecho a la no discriminación y a la igualdad
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Los Estados deben garantizar a las personas la igualdad de acceso a la misma diversidad, calidad y nivel de información, productos y servicios de salud sexual y reproductiva ( 36, 45, 52). Los Estados deben reconocer y adoptar medidas encaminadas a facilitar el acceso al aborto seguro y a la atención posterior al aborto a determinados grupos de personas, especialmente a los marginados, a quienes tienen recursos escasos, a las personas que viven en zonas rurales y a las que pertenecen a minorías, ya que tienen más riesgo de sufrir formas cruzadas de discriminación ( 3, 36– 38, 40, 41, 42
[párrafo 33], 43– 47, 49, 54
[párrafo 45]). Los Estados deben derogar o reformar las leyes, políticas y prácticas discriminatorias que anulen o perjudiquen la capacidad de las personas para acceder a la salud sexual y reproductiva, como la tipificación del aborto como delito y las leyes restrictivas sobre el aborto ( 3, 35– 38, 41, 42
[párrafo 22], 55). Los Estados deben eliminar todas las barreras legales, de procedimiento, prácticas y sociales que impidan el acceso equitativo y no discriminatorio de las personas a la salud sexual y reproductiva, incluido el aborto, y deben derogar medidas como el requisito de la autorización de terceros (es decir, de los cónyuges, parejas, progenitores o tutores, o de las autoridades de salud), el asesoramiento sesgado, los plazos de espera obligatorios y las restricciones basadas en el hecho de ser mujer soltera ( 3, 35– 38). Los Estados deben adoptar medidas para evitar la imposición del aborto forzado, en particular a las mujeres y niñas de grupos marginados ( 37, 40, 47, 52, 56).
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Derecho a la vida
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Los Estados deben garantizar que las medidas destinadas a regular el acceso al aborto no pongan en peligro la vida de la mujer, niña u otra persona embarazada, ni la sometan a dolores o sufrimientos físicos o mentales, ni la discriminen, ni interfieran arbitrariamente en su vida privada ( 36). Los Estados deben proporcionar un acceso efectivo y confidencial al aborto legal y seguro cuando la vida o la salud de la mujer, niña u otra persona embarazada esté en peligro, o cuando llevar el embarazo a término pueda causar a la persona embarazada un dolor o sufrimiento considerable, y en los casos en que el embarazo sea resultado de una violación o incesto, o cuando el embarazo no sea viable ( 36). Los Estados deben adoptar medidas para reducir la morbilidad y la mortalidad maternas, incluida la lucha contra el aborto peligroso, teniendo en cuenta las dificultades añadidas que se presentan en determinados entornos ( 3, 36– 38, 40, 43).
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Derecho a la vida privada
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Los Estados deben respetar el derecho de la persona a tomar decisiones autónomas sobre su salud sexual y reproductiva, incluida la de someterse o no a un aborto ( 35, 36, 57). Los servicios de salud sexual y reproductiva, incluidos el aborto y la atención posterior al mismo, deben prestarse de forma que se respete plenamente la intimidad de la mujer, la niña u otra persona embarazada y se garantice la confidencialidad ( 35, 36). No se debe exigir u obligar a los profesionales médicos y de salud a denunciar los casos de mujeres que han abortado ( 36, 37, 40, 48). La denegación del aborto terapéutico puede interferir arbitrariamente en el derecho a la vida privada ( 57). Los requisitos de autorización de terceros pueden violar el derecho a la vida privada ( 3, 36, 38)
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Derecho a no ser sometido a torturas ni a tratos y penas crueles, inhumanos y degradantes, incluido el derecho a la integridad física y mental
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El aborto forzado, la tipificación del aborto como delito, la negación o el retraso de la atención para el aborto en condiciones seguras o la atención posterior al aborto, y el abuso y el maltrato de las mujeres y las niñas que solicitan información, productos y servicios de salud sexual y reproductiva son formas de violencia de género ( 44, 55), que, dependiendo de las circunstancias, pueden equivaler a tortura o a trato cruel, inhumano o degradante ( 55). Los Estados deben garantizar que las medidas que regulan el aborto no someten a las personas a dolores o sufrimientos físicos o mentales considerables, como en el caso de que el embarazo sea resultado de una violación ( 36). Las leyes y políticas estatales no deben permitir el aborto sin el consentimiento libre e informado de la persona afectada ( 40, 41, 48, 52, 56, 58). Los Estados deben impedir y perseguir los abortos forzados realizados por funcionarios públicos y agentes privados, especialmente cuando se practiquen a mujeres con discapacidad o de acuerdo con leyes y políticas de planificación familiar coercitivas, así como en el contexto de un conflicto ( 40, 41, 48, 52, 56, 58). Los Estados deben garantizar que las personas que soliciten un aborto legal y seguro no se vean sometidas a actitudes humillantes y condenatorias que lleven a la denegación o a la demora de esos servicios en un contexto de extrema vulnerabilidad para estas personas y en el que resulta esencial prestar atención de salud a tiempo ( 35). La tipificación del aborto como delito puede equivaler a la tortura y a los tratos crueles, inhumanos o degradantes, incluida la práctica de extraer confesiones con fines de enjuiciamiento a personas que solicitan atención médica de urgencia a causa de un aborto ilegal en un contexto determinado ( 55).
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Derecho a decidir libre y responsablemente el número de hijos, el espaciamiento de los nacimientos y el momento de tenerlos, y a disponer de la información y los medios para ello
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Los Estados deben garantizar el acceso a la información y los servicios de planificación familiar y de salud sexual y reproductiva, incluidos los métodos anticonceptivos asequibles, de manera que las mujeres y las adolescentes puedan tomar decisiones autónomas e informadas sobre su salud reproductiva ( 42
[párrafo 33], 49
[párrafo 33]). Los Estados deben garantizar a las mujeres con discapacidad el ejercicio de su derecho a decidir sobre el número y el espaciamiento de los hijos ( 52, 59
[artículo 3.3]).
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Derecho a la información y a la educación, incluida la salud sexual y reproductiva
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Los Estados deben adoptar medidas para garantizar la disponibilidad pública de información actualizada y precisa sobre la salud sexual y reproductiva y su accesibilidad para todas las personas, en los idiomas y formatos adecuados ( 3, 50– 52). Los Estados deben garantizar que las instituciones de enseñanza incorporen en sus planes de estudios obligatorios una educación sexual imparcial, científicamente exacta, con base empírica, adecuada a la edad e integral ( 3, párrafo 63). Los Estados deben poner a disposición de las personas, de forma confidencial, información exacta y con base empírica sobre el aborto ( 3
[párrafo 63], 50– 52). Esta información debe presentarse de forma que pueda ser comprendida por la persona que la recibe ( 3, 52). Debe respetarse la decisión de una persona de rechazar la información que se le ofrece. Los Estados deben garantizar que el consentimiento informado se proporcione libremente, se proteja eficazmente y se base en el suministro completo de información de alta calidad, exacta y accesible.
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Derecho a beneficiarse del progreso científico y su aplicación
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Los estados deben garantizar un acceso adecuado a los medicamentos esenciales de forma asequible ( 46, 49, 54). Los Estados deben garantizar el acceso a las tecnologías científicas necesarias y actualizadas, en particular a la anticoncepción y a los medicamentos para el aborto, sin discriminación ( 42, 49).
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Nota: Para obtener más información, véase el anexo A en línea: Principales normas internacionales de derechos humanos sobre el aborto. La terminología empleada en este recuadro refleja el lenguaje original utilizado en los documentos de origen (tratados de derechos humanos).
iv) Accesibilidad de la atención para el aborto
Cuando es legal, el aborto debe ser accesible en la práctica. Esto requiere tanto asegurar que los establecimientos, productos y servicios de atención de la salud sean accesibles (lo que incluye un número suficiente de proveedores; véase la sección 3.3.8 sobre las restricciones a los proveedores), como que la legislación y las políticas sobre el aborto se formulen, interpreten y apliquen de manera compatible con los derechos humanos. Por consiguiente, en los casos en que el aborto puede practicarse actualmente sobre la base de supuestos, es decir, en circunstancias específicas, y en previsión del paso a un sistema de aborto a demanda, tal como se recomienda (véase la recomendación 2: Enfoques basados en supuestos, sección 2.2.2), esos supuestos deben definirse e interpretarse de manera que den pleno efecto a los derechos humanos de la mujer y se ajusten a las siguientes definiciones de la OMS:
Salud: estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades (
2).
Salud menta: estado de bienestar en el que el individuo realiza sus capacidades, supera el estrés normal de la vida, trabaja de forma productiva y fructífera, y aporta algo a su comunidad (
65).
Los Estados deben adoptar medidas eficaces para evitar que terceros (por ejemplo, los progenitores, el cónyuge, la autoridad de salud) menoscaben el disfrute de una persona de su derecho a la salud sexual y reproductiva (véase la sección 3.3.2: Autorización de terceros) (3, párrafo 59), y deben también garantizar que la negativa del proveedor no suponga un obstáculo para acceder a la atención para el aborto (véase la sección 3.3.9: Objeción de conciencia) (3
[párrafos 14, 43], 39
[cap. 1, párrafos 11, 13]).
v) Consentimiento libre e informado
El derecho internacional de los derechos humanos exige que la prestación del servicio de aborto se base en el consentimiento libre e informado de la persona que va a abortar, sin necesidad de ninguna otra autorización.
El derecho internacional de los derechos humanos obliga a los Estados a garantizar que las personas dispongan de información exacta y con base empírica sobre el aborto (3
[párrafo 9], 36
[párrafo 8]) de forma confidencial (36
[párrafo 8], 43), y también que se respete su decisión de rechazar esa información cuando se les ofrezca (58, párrafo 15). Recibir esa información es fundamental, ya que sustenta el derecho y la capacidad de tomar decisiones y elegir con conocimiento de causa sobre asuntos relacionados con el propio cuerpo y la salud sexual y reproductiva, y de dar un consentimiento informado (véase también la sección 1.3.2).
En virtud del derecho internacional de los derechos humanos, los Estados están obligados a garantizar que el «consentimiento informado»:
se documente con anterioridad a un procedimiento médico y se proporcione sin que haya mediado coerción, influencia indebida ni tergiversación (
58,
párrafo 13);
se salvaguarde mediante mecanismos legislativos, políticos y administrativos (
58,
párrafo 7), como aspecto fundamental de un conjunto de derechos humanos (es decir, el derecho a la salud, a la información, a no ser discriminado y a la
seguridad y dignidad de la persona);
se base en el suministro de información completa sobre los beneficios, los riesgos y las alternativas asociados;
se base en una información de gran calidad, exacta y accesible (lo que incluye que se garantice su disponibilidad en una diversidad de formatos y lenguas, y en formatos que la hagan accesible a las personas con capacidad reducida), y que se presente de una manera aceptable para la persona que da su consentimiento.
En la sección 3.2, sobre el suministro de información y el asesoramiento relacionado con el aborto para las personas que lo solicitan, en la sección 3.5.1, sobre la atención de seguimiento, y en la sección 3.5.4, sobre la anticoncepción después del aborto, se ofrece más información pertinente. Los Estados están obligados a proteger a las mujeres de injerencias arbitrarias cuando solicitan servicios de salud sexual y reproductiva, y a garantizar el respeto a la toma de decisiones autónoma de las mujeres, incluidas las mujeres con discapacidad, en relación con su salud sexual y reproductiva y su bienestar (60).
A pesar de que las mujeres tienen derecho a obtener información precisa, algunos trabajadores de la salud que se oponen al aborto por motivos de conciencia proporcionan información deliberadamente engañosa o se niegan a proporcionar cualquier información sobre el aborto (66-68). Los Estados en que se permite a los trabajadores de la salud invocar la objeción de conciencia (3, párrafo 43) deben regular y supervisar esa negativa a prestar servicios de aborto para garantizar que las mujeres puedan acceder a información precisa y a servicios adecuados (véase la sección 3.3.9: Objeción de conciencia).
En virtud del derecho internacional de los derechos humanos, los Estados no pueden restringir el acceso de las mujeres a los servicios de salud por el hecho de no contar con la autorización de sus cónyuges, parejas, padres/tutores o autoridades de salud, por ser solteras o por ser mujeres (39
[capítulo 1, párrafos 14 y 21], 3
[párrafos 41 y 43]). En el caso de las adolescentes, no debe exigirse la autorización o el consentimiento de los padres antes de la prestación de la atención para el aborto (véase también la sección 3.3.2: Autorización de terceros). De manera general, los Estados deben reconocer la evolución de las facultades de las niñas y las adolescentes y su capacidad asociada para tomar decisiones que afecten a su vida (69, artículo 5). A fin de garantizar la protección de la salud y los derechos sexuales y reproductivos de las adolescentes, el Relator Especial de las Naciones Unidas sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental ha sugerido que los Estados consideren la posibilidad de «introducir la presunción legal de la competencia de un adolescente que busca bienes y servicios de salud preventivos o para los que el tiempo es un factor crucial, incluida la salud sexual y reproductiva, para acceder a esos bienes y servicios» (35, párrafo 60). El Comité de los Derechos del Niño de las Naciones Unidas también ha instado a los Estados a «estudiar la posibilidad de permitir que los niños accedan a someterse a determinados tratamientos e intervenciones médicos sin el permiso de un progenitor, cuidador o tutor, como … [los] servicios de salud sexual y reproductiva, con inclusión de[l] aborto en condiciones de seguridad» (45, párrafo 31).
Las personas con discapacidad tienen derecho a la autonomía individual (59, artículo 3a), pero se enfrentan a una discriminación continua y sistémica en el acceso a los servicios de salud sexual y reproductiva. Los Estados tienen la obligación de prohibir y prevenir la denegación discriminatoria de servicios de salud a las personas con discapacidad (70, párrafo 66). Los Estados no pueden llevar a cabo el aborto forzado o bajo coacción, y deben adoptar medidas para evitarlo (40, párrafo 11), ya que constituye tortura y trato cruel, inhumano o degradante (40
[párrafo 11], 52
[párrafo 62]).
vi) Atención posterior al aborto
La prestación de atención posterior al aborto es una obligación básica de los Estados con arreglo al derecho a la salud sexual y reproductiva (3, párrafo 49e). Con independencia de que el aborto sea legal o esté restringido, los Estados deben garantizar el acceso a la atención posterior al aborto (45, párrafo 70). Esta atención debe ofrecerse de manera confidencial, sin discriminación y sin la amenaza de enjuiciamiento penal u otras medidas punitivas (36, párrafo 8). Los Estados también deben garantizar el acceso a una amplia gama de métodos anticonceptivos modernos, seguros y asequibles (36
[párrafo 8], 49
[párrafo 33]).
vii) Rendición de cuentas por la violación de los derechos humanos
Los mecanismos de rendición de cuentas son esenciales para la protección, el respeto y el cumplimiento de la salud y los derechos sexuales y reproductivos. La vigilancia y la rendición de cuentas sobre el cumplimiento de los derechos humanos se producen a nivel nacional, regional e internacional, según corresponda a la legislación en cuestión. En la vigilancia y la rendición de cuentas intervienen diversos actores, como el propio Estado, las organizaciones de la sociedad civil, las instituciones nacionales de derechos humanos o los mecanismos internacionales o regionales de derechos humanos. Entre estos mecanismos de rendición de cuentas se encuentran los mecanismos administrativos de registro y seguimiento de los resultados sanitarios pertinentes relacionados con la legislación y las políticas en materia de aborto, y su inclusión en los informes que se presentan a las instituciones de derechos humanos (39, capítulo 1, párrafos 9, 10, 12 y 17) (véase también la sección 1.4.5 sobre el seguimiento y evaluación de la atención para el aborto). Los Estados deben garantizar que todas las personas tengan acceso a la justicia y a un recurso significativo y efectivo cuando se violen sus derechos humanos (39, cap. 1, párrafo 13). Estos recursos pueden incluir una reparación adecuada, efectiva y rápida en forma de restitución, indemnización, rehabilitación, satisfacción y garantías de no repetición (3, párrafo 64), lo que incluye la reforma de leyes y políticas. Teniendo en cuenta lo anterior, un entorno propicio para la atención para el aborto garantizaría la existencia de mecanismos adecuados de rendición de cuentas en caso de que no se facilite una atención para el aborto de calidad, incluidos mecanismos de rendición de cuentas accesibles, transparentes y eficaces para que las mujeres puedan recurrir oportunamente la denegación del aborto. Además, un entorno propicio incluiría recursos adecuados en caso de que no se facilite una atención de calidad, incluida la revisión y reforma periódica de la legislación y las políticas para reconocer y eliminar los obstáculos a la atención para el aborto de calidad. Como ha confirmado el Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer, esa reforma debe incluir «[la eliminación] de la tipificación como delito discriminatoria y la [revisión y supervisión] de todos los procedimientos judiciales… [y la despenalización] de formas de comportamiento que pueden ser realizadas solo por mujeres, como el aborto» (61, párrafo 51 l]).
1.3.2. Disponibilidad y accesibilidad de la información
Un primer paso esencial para mejorar el acceso a la atención para el aborto y la calidad de esta es garantizar que todas las personas puedan acceder a información y asesoramiento en materia de salud pertinentes, precisos y con base empírica, siempre y cuando lo deseen. Esto lo exige el derecho internacional de los derechos humanos, fundamentado en el derecho a la información y el derecho a la vida privada (véase el recuadro 1.2), y facilita la toma de decisiones individuales con relación a los servicios de salud sexual y reproductiva, incluido el aborto. Debe disponerse de dos tipos diferentes de información sobre el aborto: i) información de carácter general para la población (que se describe a continuación), y ii) información específica adaptada, de manera que resulte pertinente para cada persona que desee abortar (véase la sección 3.2.1) y que sustente el consentimiento libre e informado, que se describe en la sección 1.3.1 v).
Los Estados Partes deben garantizar a todas las personas el derecho a recibir información precisa, imparcial y con base empírica sobre la salud sexual y reproductiva. En relación con esto, como parte de su obligación de reducir la mortalidad y la morbilidad maternas, los Estados deben garantizar la provisión de una educación integral, no discriminatoria, científicamente precisa y adecuada a la edad sobre la sexualidad y la reproducción, incluida información sobre el aborto, tanto dentro como fuera de los centros educativos (46, 71
[artículos 10, 16], 72) y deben garantizar la disponibilidad de una educación sexual integral para los menores sin el consentimiento de sus padres o tutores (45, párrafo 31). En un entorno propicio, todas las personas recibirían toda la información necesaria para tomar una decisión informada sobre el uso de anticonceptivos, incluida la información sobre dónde y cómo acceder a un aborto o a métodos anticonceptivos, los costos de los servicios y los detalles de las leyes locales. El creciente uso de la autogestión del aborto (véase la sección 3.6.2) subraya la necesidad de garantizar la disponibilidad de información exacta sobre el aborto para todas las personas que lo soliciten.
En virtud del derecho internacional de los derechos humanos, el suministro de información sobre el aborto no debe estar tipificado como delito, incluso en contextos en que el propio procedimiento puede ser ilegal (véase la sección 2.2.1: Tipificación del aborto como delito). Para garantizar una amplia accesibilidad a información precisa, incluso para las personas con bajo nivel de alfabetización, un entorno propicio preverá que esa información se difunda utilizando diversos formatos y medios de comunicación, según corresponda a los destinatarios a los que se dirija (por ejemplo, vídeos, redes sociales). El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas ha confirmado que «la difusión de información errónea y la imposición de restricciones en relación con el derecho de las personas a tener acceso a información sobre la salud sexual y reproductiva vulneran también el deber de respetar los derechos humanos. … Esas restricciones impiden el acceso a la información y los servicios, y pueden alimentar el estigma y la discriminación» (3, párrafo 41).
1.3.3. Factores del sistema de salud
En el marco del sistema de salud, deben adoptarse numerosas medidas para cumplir con las obligaciones en materia de derechos humanos. Las medidas encaminadas a facilitar y fortalecer la prestación de servicios relacionados con el aborto deben basarse en los derechos humanos, en las necesidades locales en materia de salud y en un conocimiento minucioso del sistema de prestación de servicios y del contexto social, cultural, político y económico más amplio. Las normas y directrices nacionales sobre la atención para el aborto deben basarse en datos científicos y actualizarse periódicamente, y ofrecer la orientación necesaria para lograr un acceso equitativo a la atención integral para el aborto. Las autoridades también deben promover servicios de salud sexual y reproductiva basados en datos científicos, de acuerdo con estas normas y directrices.
El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental incluye el derecho a una atención de salud respetuosa, así como el derecho a no sufrir violencia ni discriminación (73). El derecho a beneficiarse del progreso científico y su aplicación confiere a las mujeres el acceso a las tecnologías científicas actualizadas que necesiten.
Esto significa que los Estados deben garantizar el acceso a formas modernas y seguras de anticoncepción (incluida la anticoncepción de emergencia), los medicamentos para el aborto, las tecnologías de reproducción asistida y otros bienes y servicios de salud sexual y reproductiva, sobre la base de la no discriminación y la igualdad (49, párrafo 33). Para lograr un alto nivel de atención de salud respetuosa, los sistemas de salud deben organizarse y gestionarse de manera que se garantice el respeto de la salud sexual y reproductiva y los derechos humanos de las personas (73). La atención de salud respetuosa reconoce los derechos de las personas, respeta su capacidad de acción y autonomía en la toma de decisiones e incorpora sus valores y preferencias en la atención.
Además de las barreras políticas y normativas, hay otros obstáculos que pueden limitar aún más la disponibilidad de los servicios de aborto, entre ellos: el estigma; los costos formales e informales; la falta de productos, servicios, proveedores capacitados e información; y/o la falta de voluntad de algunos trabajadores de la salud para brindar atención. Esto hace que determinados grupos de personas, como las que viven en entornos rurales, las que tienen dificultades económicas, las adolescentes, las solteras, las personas transgénero o no binarias, las que tienen menos acceso a la educación y las personas con VIH, sean desproporcionadamente vulnerables a los obstáculos para obtener atención para el aborto. Como parte de un entorno propicio, el sistema de salud debe contar con los recursos adecuados, lo que significa que los recursos (por ejemplo, los medicamentos esenciales, los suministros, los equipos, el personal, las asignaciones financieras) están disponibles, se distribuyen de manera justa y se utilizan de manera eficiente. De este modo, debe garantizarse un acceso adecuado y equitativo a medicamentos y equipos esenciales de calidad garantizada. Las políticas de financiación de la salud deben evitar condicionar el acceso a los servicios de salud sexual y reproductiva al pago directo de los pacientes en el punto de servicio, y el personal de salud debe estar capacitado para prestar servicios de salud sexual y reproductiva con base empírica, incluido el asesoramiento.
El estigma del aborto es frecuente y tiene consecuencias psicológicas negativas para las personas que desean abortar y para los trabajadores de la salud que prestan atención para el aborto (31, 74, 75), y también puede ser perjudicial para los resultados de salud. El estigma del aborto es un proceso social y depende del contexto, pero puede considerarse como un ejercicio de poder y control de un grupo sobre los miembros de un grupo menos poderoso, que se consideran diferentes, se estereotipan negativamente, se discriminan y se marginan dentro de la sociedad (75, 76). Es necesario trabajar en todos los sectores para contrarrestar el estigma; los sistemas de salud deben reconocer los riesgos y los efectos del estigma, y aplicar soluciones que no solo garanticen la privacidad y la confidencialidad, sino que también apoyen a los trabajadores de la salud. La atención debe prestarse siempre con respeto y compasión. En un entorno propicio, las comunidades también participan y apoyan. Las personas que asisten y apoyan a quienes desean abortar, es decir, sus parejas, amigos y familiares, también necesitan el apoyo del sistema de salud y de un entorno más amplio.
En la sección 1.4 se analizan en profundidad los factores clave del sistema de salud.
1.4. Consideraciones sobre el sistema de salud
El sistema de salud se refiere a todas las organizaciones, personas y actuaciones cuya finalidad principal es promover, restablecer o mantener la salud (77). El sistema de salud está formado por los seis elementos básicos que se enumeran en la , que apoyan cuatro objetivos y resultados generales, como se muestra a continuación. En esta sección se tratan en detalle las consideraciones relativas al sistema de salud que resultan pertinentes para crear un entorno propicio para la atención para el aborto.
El marco del sistema de salud de la OMS.
Un sistema de salud que funcione bien, con todos los «componentes» trabajando en armonía, depende de que haya trabajadores de la salud formados y motivados, una infraestructura bien mantenida y un suministro fiable de medicamentos y tecnologías, respaldados por una financiación adecuada, planes de salud robustos y políticas fundamentadas científicamente. Los servicios de atención de salud que se prestan a través del sistema de salud no se limitan a los que se prestan en un establecimiento de salud; la atención y los servicios de salud también pueden recibirse a través de proveedores comunitarios (por ejemplo, visitadores médicos, farmacéuticos), intervenciones digitales o enfoques de autoasistencia (por ejemplo, telemedicina).
1.4.1. Cobertura sanitaria universal y atención primaria de salud
La cobertura sanitaria universal implica garantizar el acceso a todas las personas a los servicios sanitarios de promoción, prevención, curación, rehabilitación y paliativos necesarios, de calidad suficiente para que sean eficaces, garantizando al mismo tiempo que el uso de estos servicios no exponga a ningún usuario a dificultades financieras (30). La cobertura sanitaria universal es esencial para alcanzar la meta 3.8 de los ODS: Lograr la cobertura sanitaria universal, incluida la protección contra los riesgos financieros, el acceso a servicios de salud esenciales de calidad y el acceso a medicamentos y vacunas inocuos, eficaces, asequibles y de calidad para todos. El objetivo de esta meta es acelerar los esfuerzos para garantizar que todas las personas y comunidades reciban todo el espectro de servicios de salud esenciales y de calidad que necesitan a lo largo de la vida, sin experimentar dificultades financieras.
Para establecer un entorno propicio, es necesario que la atención para el aborto se integre en el sistema de salud a todos los niveles (es decir, primario, secundario y terciario), y cuente con el apoyo de la comunidad, para que puedan ampliarse las funciones de los trabajadores de la salud, incluidos los enfoques de autogestión. Esta integración es un proceso complejo que puede producirse a través de la prestación de servicios, mecanismos de financiación o la inclusión en paquetes de prestaciones de salud Si bien la inclusión en los paquetes de prestaciones de salud puede mejorar el acceso y la prestación de la atención para el aborto, en muchos países la atención para el aborto no está explícitamente reconocida en el paquete básico, lo que contribuye a un acceso desigual a los servicios (78).
Desde el punto de vista de la financiación de la salud, para mejorar el acceso a la atención integral para el aborto, como parte de la cobertura sanitaria universal, es necesario desplazar la carga de la financiación de los ciudadanos hacia la financiación pública nacional, en la que se combinan los ingresos fiscales y los sistemas de prepago para cubrir los costos de la atención (78). En la sección 1.4.2 se ofrece más información sobre este tema. Mientras tanto, desde el punto de vista de la prestación de servicios, la integración de la atención para el aborto en los programas nacionales de atención materna y planificación familiar es, técnicamente, la opción más sencilla, ya que los servicios de aborto requieren pocos o ningún conocimiento adicional por parte de los proveedores, así como medicamentos, equipos o suministros. Además, es la opción más eficiente, ya que minimiza cualquier costo adicional o marginal derivado de la implantación de los servicios de aborto.
El fortalecimiento de los sistemas de salud, mediante la mejora del rendimiento de los seis componentes del sistema de salud (véase más arriba), es esencial para avanzar hacia la cobertura sanitaria universal (77). El uso de tecnologías y enfoques nuevos e innovadores para proporcionar, facilitar o apoyar los servicios de aborto debe incorporarse a los programas nacionales y a los paquetes de prestaciones de salud. El Compendio de la OMS para la Cobertura Sanitaria Universal ofrece una lista de todas las intervenciones relacionadas con la atención para el aborto que deben considerarse para su inclusión en el paquete de la cobertura sanitaria universal de un país (79).3
Tanto para garantizar el acceso al aborto como para conseguir la cobertura sanitaria universal, el aborto debe estar centrado en la atención primaria de salud, que en sí misma está plenamente integrada en el sistema de salud, facilitando las vías de derivación de pacientes a un nivel de atención superior cuando sea necesario. La atención primaria de salud es un enfoque multisectorial y social de la salud que tiene por objeto garantizar el mayor nivel posible de salud y bienestar para todas las personas, centrándose en las necesidades y preferencias de las personas (como individuos, familias y comunidades) a lo largo de la continuidad asistencial, desde la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad hasta el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos (30). La atención primaria de salud de calidad se basa en datos empíricos, se presta en la comunidad y se centra en la persona. Disponer del aborto y hacerlo accesible dentro de la atención primaria de salud es una estrategia segura y eficaz para promover el acceso equitativo al aborto y proporcionar un entorno propicio para su práctica.
1.4.2. Financiación de la salud
La financiación de la salud es una función básica de los sistemas de salud que puede propiciar el avance hacia la cobertura sanitaria universal al mejorar la cobertura efectiva de los servicios y la protección financiera. Para mejorar la cobertura efectiva de los servicios, las disposiciones relativas a la financiación de la salud respecto de los servicios de aborto deben garantizar que se cubran los costos de producción, de manera que los proveedores de atención de salud dispongan de los medios para llevar a cabo esas actividades sin limitaciones financieras. Para mejorar la protección financiera, el sistema de salud debe garantizar que la parte de los costos (costos de producción y costos de acceso a los servicios) a cargo de los pacientes no sea un obstáculo para la plena utilización de los servicios. El enfoque de la OMS sobre la financiación de la salud se centra en las siguientes funciones básicas:
obtención de ingresos: establecimiento de fuentes de recursos, incluidos los presupuestos públicos o los planes obligatorios o voluntarios de seguro de prepago, los pagos directos de los usuarios y la ayuda externa;
mancomunación de fondos: acumulación de fondos pagados por adelantado en nombre de una parte o de toda la población; y
compra de servicios: pago o asignación de recursos a los proveedores de atención de salud.
Además, todos los países disponen de políticas que indican los servicios a los que tiene derecho la población, aunque la administración no lo declare explícitamente, y, por extensión, los servicios no cubiertos suelen pagarlos los pacientes de su bolsillo en forma de tasas o copagos.
Para crear un entorno propicio, la financiación de los servicios para el aborto debe tener en cuenta los costos para el sistema de salud y garantizar que los servicios sean gratuitos o asequibles y estén disponibles para todos quienes los necesiten, en apoyo del objetivo de lograr la cobertura sanitaria universal. En un estudio de alcance realizado recientemente, se han descrito los costos para el sistema de salud y para la mujer mediante la categorización de las consecuencias económicas del aborto y de las políticas sobre el aborto a tres niveles: microeconómico, mesoeconómico y macroeconómico. La evaluación de los niveles micro, meso y macroeconómico permitió conocer las consecuencias económicas documentadas del aborto a nivel individual, comunitario y del sistema de salud (80–82).
Costo para el establecimiento o el sistema de salud
En lo que respecta a los costos para el establecimiento de salud y el sistema de salud, las conclusiones del examen de los resultados mesoeconómicos confirmaron que la limitación de recursos afecta negativamente a la capacidad de los establecimientos para satisfacer la demanda y prestar servicios de calidad (81). Además, los costos de la atención posterior al aborto, incluido el tratamiento de las complicaciones posteriores, consumen una cantidad desproporcionada de los recursos de los establecimientos en muchos entornos, lo que supone una carga para los sistemas de salud al agotar aún más sus recursos ya sobrecargados. Por consiguiente, se puede ahorrar dinero manteniendo o incluso mejorando la calidad de los servicios de atención para el aborto, así como descentralizando los servicios y legalizando el aborto, como se indica en la evaluación macroeconómica (82).
Proporcionar acceso a una atención para el aborto de calidad es considerablemente menos costoso que tratar las complicaciones del aborto peligroso (83–87). Los costos de la atención para el aborto con aspiración al vacío suponen una inversión de capital modesta y esporádica, como la compra de una bomba de aspiración de vacío eléctrica o de un equipo de aspiración de vacío manual, una mesa de examen, un esterilizador de vapor o un autoclave, y posiblemente también la renovación de las salas de espera, de consulta y de recuperación, así como de los aseos. Los costos recurrentes del aborto quirúrgico o médico comprenden los asociados a la compra de instrumentos y suministros que deberán reponerse periódicamente, como cánulas y aspiradores de vacío manuales, soluciones antisépticas y desinfectantes de alto nivel utilizados para el tratamiento de los instrumentos, y medicamentos para el tratamiento del dolor, la prevención de infecciones y el aborto médico.
Las decisiones sobre qué métodos de aborto se van a ofrecer y cómo se van a organizar los servicios influyen directamente en el costo de la prestación de servicios y en su asequibilidad. Hay dos cuestiones organizativas de especial importancia, tanto para aumentar la seguridad como para reducir los costos: i) el uso preferente de la aspiración al vacío o del aborto médico, y ii) la facilitación de la prestación del aborto (por ejemplo, la mejora del acceso a los servicios de aborto, la integración en la atención primaria de salud). La ampliación del papel de los trabajadores de la salud en la prestación de servicios de aborto y el examen de modalidades innovadoras de prestación de servicios, como la telemedicina y las líneas de atención telefónica, también se han identificado como estrategias de ahorro para los sistemas nacionales de salud (82).
Hacer que los servicios sean asequibles para las mujeres
En los países donde puede accederse legalmente al aborto, todavía resulta difícil prestar servicios de aborto financiados con fondos públicos y gratuitos en el punto de atención (88). Además, en algunos entornos, la protección financiera está restringida a determinados grupos demográficos de personas que solicitan un aborto o a determinadas categorías legales de aborto. Es posible que a las personas que solicitan un aborto se les cobren tasas adicionales considerables (además de las tasas oficiales), lo que supone un obstáculo para muchas, especialmente cuando se combinan con los gastos de viaje y los costos de oportunidad, como el tiempo perdido de trabajo remunerado y no remunerado. En algunos entornos, las tasas de reembolso a los proveedores privados o públicos que trabajan con organizaciones no gubernamentales están muy por debajo del costo de la atención. Es probable que el obstáculo que suponen el elevado costo de los medicamentos o los servicios para el aborto genere mayores costos para el sistema de salud, ya que estos costos obligan a muchas personas, especialmente entre la población adolescente (89), a presentarse a una edad gestacional más avanzada o a utilizar proveedores o métodos inseguros, lo que aumenta las tasas de hospitalización por complicaciones graves (80, 90–92). Las mayores tasas de complicaciones, los honorarios adicionales y los elevados costos también contribuyen a la estigmatización del aborto.
El respeto, la protección y la realización del derecho a la salud requiere que los Estados garanticen, como mínimo, el acceso universal y equitativo a servicios, productos y establecimientos de salud sexual y reproductiva asequibles, aceptables y de calidad, en particular para las mujeres y los grupos desfavorecidos y marginados (3, párrafo 49). Por tanto, para ofrecer un entorno propicio para la atención para el aborto, la capacidad de pago no debe influir en la capacidad de las mujeres para acceder a los servicios de aborto legal (3
[párrafo 17], 35
[párrafo 31], 39
[cap. 1, párrafo 21]).
Como parte de un entorno propicio, las consideraciones sobre la igualdad de género, los derechos humanos y la equidad deben guiar el diseño de la política de financiación de la salud para reducir, si no eliminar, las barreras financieras para los más vulnerables, y para garantizar el acceso equitativo a servicios de buena calidad (93). El Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer ha descrito las tasas por aborto como una condición excesivamente gravosa para garantizar a las mujeres la libertad de decidir con conocimiento de causa y el respeto de su autonomía (94, párrafo 37). En los casos en que se cobren tasas por el aborto, esto debería basarse en un cuidadoso examen de la capacidad de pago, y debería haber exenciones de tasas para quienes tengan dificultades económicas y para las adolescentes que deseen abortar. No obstante, cabe señalar que las pruebas sobre el éxito de las exenciones de tasas a la hora de abordar los obstáculos financieros y mejorar el acceso a una atención para el aborto de calidad son dispares y no concluyentes (95). Numerosos órganos de control de los tratados (véase el anexo 2) han reconocido que los servicios de aborto deben ser económicamente accesibles, y han recomendado a los Estados que reduzcan el costo del aborto o que proporcionen apoyo financiero de otro modo cuando sea necesario (96
[párrafos 37(b), 38(b)], 97
[párrafo 24], 98
[párrafos 38, 39]).
En este sentido, el Comité contra la Tortura ha pedido a los Estados que garanticen el acceso gratuito al aborto a las víctimas de violación (99, párrafo 15a). Teniendo en cuenta lo anterior, en la medida de lo posible, los servicios y los suministros para el aborto deben ser obligatorios para su cobertura en los planes de seguros, ya que la incapacidad de pago no es una razón aceptable para negar o retrasar la atención para el aborto. Por otro lado, contar con procedimientos transparentes en todos los establecimientos de atención de salud puede garantizar que el personal no imponga gastos informales.
1.4.3. Competencias y formación del personal de salud
Los trabajadores de la salud son todas las personas que ejercen actividades cuyo objetivo principal es mejorar la salud (100). La prestación de una atención de alta calidad requiere un suministro adecuado de trabajadores de la salud competentes, distribuidos de forma equitativa y con una combinación óptima de competencias en los establecimientos, los servicios de extensión y la comunidad (101). Todos los trabajadores de la salud deben recibir el apoyo adecuado para prestar una atención competente. Las competencias necesarias para prestar o apoyar la atención para el aborto coinciden con las que se requieren en muchos otros ámbitos de la salud (102, 103). La OMS está elaborando actualmente un marco mundial de competencias para la cobertura sanitaria universal, en el que se determinan las competencias necesarias para que los trabajadores de la atención primaria de salud presten toda la gama de cuidados de promoción, prevención, diagnóstico, curativos y paliativos (104, 105).
La prestación de servicios de atención y tratamiento debe llevarse a cabo de forma centrada en las personas, sin juzgarlas ni dirigirlas, permitiendo que sean ellas quienes tomen las decisiones sobre su propia atención de forma informada y con apoyo (106). Como parte del objetivo de garantizar un entorno propicio, es especialmente importante que la formación de los trabajadores de la salud que participan en los servicios de salud sexual y reproductiva incorpore lo siguiente:
las competencias específicas que se requieren para los servicios de salud sexual y reproductiva, en particular para la atención para el aborto
la prestación de una atención centrada en la persona;
los derechos humanos y el contenido y el significado de la legislación, así como la forma de interpretar y aplicar la legislación y las políticas de forma respetuosa con los derechos;
la comunicación, para que puedan tomarse decisiones informadas;
la explicación de los valores;
el trabajo en equipo entre profesionales; y
enfoques empáticos y compasivos de la atención (
105).
Estas competencias deberán incluirse en los programas de formación y promoverse por las asociaciones profesionales. Es especialmente importante que las actitudes y los comportamientos de los trabajadores de la salud sean inclusivos, no juzguen ni estigmaticen, y que promuevan la seguridad y la igualdad. Los encargados de gestionar la atención de salud, ya sea en el sector público o en el privado, son responsables de prestar los servicios de forma adecuada y de cumplir las normas basadas en la ética profesional y en los principios de derechos humanos acordados internacionalmente.
1.4.4. Productos básicos
La prestación de la atención primaria de salud incluye el acceso a medicamentos inocuos, eficaces, de calidad y asequibles, incluidos los medicamentos para el aborto y la atención posterior al aborto (es decir, antibióticos y medicamentos para el tratamiento del dolor, así como medicamentos para el aborto y anticonceptivos para después del aborto).
La Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS (también conocida como Lista de Medicamentos Esenciales) contiene los medicamentos mínimos necesarios para un sistema de atención de salud básico, y enumera los medicamentos más eficaces, seguros y efectivos en función de los costos para las afecciones prioritarias. Las afecciones prioritarias se seleccionan en función de la importancia actual y futura estimada para la salud pública, y del potencial de tratamiento inocuo y eficaz en función de los costos. Tanto la mifepristona como el misoprostol se han incluido en las Listas Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS desde 2005. En 2019, estos medicamentos pasaron de la lista complementaria a la lista básica de medicamentos esenciales en la 21.ª lista y se eliminó el requisito de «estrecha supervisión médica» para su uso (107). En el se indican los medicamentos para el aborto pertinentes incluidos en la 21.ª lista de medicamentos esenciales y también en la más reciente 22.ª lista de medicamentos esenciales.
Medicamentos incluidos en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS y sus indications.
Dentro de un país, los elementos fundamentales de una estrategia de productos básicos comprenden las políticas, la reglamentación, las adquisiciones y la cadena de suministro, así como los vínculos con los sistemas de financiación y reembolso (109).
La mifepristona y el misoprostol deben figurar en las listas nacionales de medicamentos esenciales correspondientes o en sus equivalentes, y deben incluirse en las directrices pertinentes de atención clínica y prestación de servicios. En el caso de las pruebas de embarazo y los equipos de aspiración al vacío manual, los países pueden disponer de una lista de dispositivos médicos esenciales o una lista similar para los dispositivos médicos. Las pruebas de embarazo y los dispositivos de aspiración al vacío manual de calidad deben incluirse en estas listas como parte de una estrategia de productos básicos.
La inclusión en la lista nacional de medicamentos esenciales es un componente importante para garantizar la disponibilidad de medicamentos de calidad. El misoprostol, la mifepristona, los equipos de aborto quirúrgico y otros productos sanitarios pertinentes deben incluirse en las licitaciones nacionales de adquisiciones, así como en las actividades de seguimiento de la cadena de suministro. Las actividades de adquisición deben incluir métodos de previsión adecuados a los productos y al contexto del país con el objetivo de garantizar un suministro continuo (110). Los depósitos centrales de suministros médicos deben garantizar que las especificaciones para la adquisición de medicamentos para el aborto seguro se coordinen con el organismo nacional de reglamentación farmacéutica y que especifiquen claramente las normas de garantía de calidad y todos los demás requisitos, como la dosis farmacéutica, el envasado y el tiempo de conservación.
La OMS recomienda que se busque el máximo nivel de garantía de calidad, pero reconoce que pueden ser necesarios enfoques basados en el riesgo en países donde existe un acceso limitado a los mercados internacionales. Los enfoques basados en el riesgo dependerán del contexto de un país determinado, pero pueden incluir excepciones basadas en la información previa sobre un fabricante o en la información de otros reguladores (111). Los medicamentos de calidad asegurada son los aprobados por los organismos de reglamentación rigurosos (112)4 o los que figuran en la lista de precalificación de la OMS.5 Cuando no se disponga de estos medicamentos, se debe proceder a la aprobación por parte de un organismo nacional de reglamentación farmacéutica que incluya la inspección y ensayo de acuerdo con las normas aceptadas para la mifepristona y el misoprostol.6
Los organismos nacionales de reglamentación farmacéutica son los organismos que se encargan de registrar y autorizar la comercialización de determinados productos. Estos organismos examinan la inocuidad, la eficacia y la calidad de los medicamentos para conceder la autorización de comercialización. Esa autorización es específica para cada medicamento elaborado en un lugar concreto por un fabricante determinado. Las autorizaciones de comercialización se conceden sobre la base de una evaluación de un expediente técnico presentado por el fabricante, o su agente, que confirma la eficacia, la calidad y la inocuidad del producto. Mediante la precalificación, la OMS presta apoyo a un mecanismo de confianza en materia de reglamentación por el que proporciona a los organismos nacionales de reglamentación farmacéutica información detallada sobre la evaluación de los productos que han sido precalificados por la OMS, de modo que la decisión de reglamentación pueda adoptarse sobre la base de la evaluación de la OMS, en lugar de tener que repetirla. Basándose en el mismo principio, la OMS también apoya el intercambio de información sobre la evaluación de los productos aprobados por los organismos de reglamentación rigurosos. Ambos procesos se conocen como procedimientos de registro en colaboración de la OMS.7
Los reguladores toman decisiones sobre la autoridad para prescribir y dispensar medicamentos. Hay ejemplos, como el de los anticonceptivos de emergencia, en que los reguladores han tomado decisiones para cambiar la facultad de prescripción de medicamentos con el fin de mejorar el acceso y el uso adecuado, como la «venta libre» o la prescripción por parte de un farmacéutico sin necesidad de consultar al médico. La información que se suele tener en cuenta incluye si una afección puede ser razonablemente autodiagnosticada, la inocuidad general del medicamento y la probabilidad de un uso indebido o de complicaciones con un uso menos supervisado o no supervisado del medicamento, entre otros aspectos (113, 114). Los programas nacionales deben colaborar con los organismos reguladores para determinar las facultades de prescripción y dispensación de medicamentos más adecuadas, basadas en datos empíricos. Es posible que deban modificarse las restricciones a la facultad de prescripción para algunas categorías de trabajadores de la salud, o que deban establecerse otros mecanismos para que estos trabajadores de la salud puedan disponer de los medicamentos dentro del marco regulatorio del sistema de salud.
Una estrategia integral de productos básicos y un enfoque eficaz sobre el acceso requerirán la inclusión de los productos básicos necesarios en la lista nacional de medicamentos esenciales, la aprobación del organismo nacional de reglamentación farmacéutica (es decir, la autorización de comercialización o el registro), el desarrollo de mecanismos de previsión, adquisición, distribución y orientación sobre la prescripción y la dispensación, y un plan de vigilancia posterior a la comercialización.
1.4.5. Seguimiento y evaluación de la atención para el aborto de calidad
La eficacia en el seguimiento y evaluación es esencial para medir la calidad y las tendencias del aborto, como base para el diálogo sobre políticas y la adopción de decisiones con base empírica para seguir mejorando la prestación y la calidad de los servicios. Con el fin de apoyar el seguimiento y evaluación de la calidad de la atención para el aborto a escala nacional, la OMS está elaborando un marco de seguimiento y evaluación de la calidad de la atención para el aborto basado en el documento de la OMS titulado Monitoring and evaluation of health systems strengthening: an operational framework (115). En el se presentan la estructura, los ámbitos y las áreas de indicadores del marco, las categorías para el desglose de las desigualdades y las fuentes de datos normalizadas. Se está elaborando un conjunto de indicadores de atención para el aborto, que se publicará en un futuro próximo (véase en el anexo 6 un resumen sobre el progreso de esta labor de seguimiento y evaluación).
El marco de seguimiento y evaluación de la atención para el aborto de calidad apoyará el seguimiento y evaluación en los niveles de insumos del sistema de salud, de prestación de servicios, de resultados y de impacto en la población. El seguimiento y evaluación de los servicios relacionados con el aborto sigue siendo deficiente en la mayoría de los sistemas nacionales de salud. Es preciso detectar y subsanar las carencias específicas en la recopilación y el uso de datos.
El seguimiento de los insumos del sistema de salud engloba la gobernanza, la financiación de la salud, el personal de salud, los productos sanitarios y la información sanitaria. Dentro de estas cinco categorías, los insumos del sistema de salud para la atención para el aborto de calidad a los que hay que dar seguimiento en el tiempo comprenden, entre otros, los siguientes:
Para este nivel de seguimiento de los insumos, los datos suelen proceder de fuentes administrativas, como los documentos de políticas nacionales, los sistemas de seguimiento de la financiación de la salud, los planes de estudio nacionales, los sistemas de información sobre la gestión logística (SIGL) y los Sistema de Información sobre la Gestión Sanitaria.
El seguimiento de la prestación de servicios permite verificar la disponibilidad de proveedores capacitados que brindan atención para el aborto provocado, la disponibilidad de los medicamentos y productos necesarios en los lugares de prestación de servicios, la preparación del sistema para brindar atención para el aborto según una norma mínima definida, y la calidad de la prestación de los servicios, incluida la atención centrada en la persona, evaluada en parte a través de las perspectivas de los usuarios y la comunidad. Los datos de seguimiento de la prestación de servicios de aborto a nivel nacional deben incluirse en las evaluaciones a nivel de los establecimientos de salud, en los HMIS y en las encuestas de población.
El seguimiento de los resultados en la población de la atención para el aborto consiste en evaluar la cobertura, incluido i) el acceso a una atención para el aborto de calidad y asequible, y ii) el conocimiento de la población sobre el acceso a una atención para el aborto de calidad y asequible. Deben hacerse esfuerzos para desglosar los datos por dimensiones de desigualdad, como capacidad, edad, casta, educación, origen étnico, género, geografía y riqueza. Las fuentes de datos sobre los resultados en la población suelen consistir en evaluaciones a nivel de los establecimientos de salud y en encuestas de población, y pueden incluir los sistemas de información sobre la gestión sanitaria y educativa. En muchos entornos, los datos de resultados poblacionales relacionados con el aborto constituyen un ámbito de recopilación de datos y de presentación de informes que se encuentra desatendido.
La medición del impacto de la atención para el aborto de calidad comprende la mortalidad y la morbilidad relacionadas con el aborto. Las estimaciones en estos ámbitos deben desglosarse por dimensiones de desigualdad en la medida de lo posible. Las fuentes de datos consisten en encuestas de población, sistemas de información sobre la gestión sanitaria y datos de registro civil y estadísticas vitales.
Cuando se detecten carencias en la disponibilidad de datos, habrá que invertir para subsanarlas. A corto plazo, puede que sea necesario elaborar modelos estadísticos para estimar los valores de los indicadores, especialmente a nivel de impacto.
Seguimiento y evaluación de la calidad de la atención para el aborto de calidad.
